ÉRYSIPÈLE

Sujet: ÉRYSIPÈLE Jeu 26 Nov 2009 - 15:02

L'érysipèle est une dermo-épidermite aigu‘, infectieuse, oedémateuse due le plus souvent au streptocoque beta-hémolytique du groupe A.

Étiologie :

Le germe le plus souvent incriminé est le streptocoque beta-hémolytique du groupe A (plus rarement groupes G et C).

Le staphylocoque doré a rarement été mis en cause dans cette pathologie.

* La porte d'entrée pour le streptocoque est le plus souvent loco-régionale:

- parfois évidente (intertrigo fissulaire interorteil, ulcères, piqûre ou plaie minime, orifice naturel infecté: orifice narinaire).

- mais parfois inapparente (piqûre ou plaie méconnue).

* Les facteurs favorisants sont soit:

- loco-régionaux (oedème de stase veino-lymphatique).

- généraux (immunodépression, éthylisme, malnutrition, diabète, traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien).

Diagnostic positif :

Aspect clinique

* Le début est brutal avec un syndrome infectieux (fièvre entre 39et 40°C), altération de l'état général, frissons.

* La plaque d'érysipèle est un placard inflammatoire rouge vif et luisant, chaud et tendu avec présence parfois de pustules ou vésicules:

- ce placard donne un aspect en peau d'orange, il est douloureux.

- sa limite est souvent nette avec une bordure en relief réalisant un bourrelet périphérique.

* une lymphangite ou une adénopathie satellite sont fréquemment associées.

Localisations

L'érysipèle peut survenir sur n'importe quel point du tégument:

* l'érysipèle de la jambe est le plus fréquent (insuffisance veineuse et/ou lymphatique):

- il se traduit par une grosse jambe rouge, aigue, fébrile.

- le bourrelet périphérique est très rarement retrouvé.

- il peut s'associer a une thrombo-phlébite profonde.

* l'érysipèle du visage débute de façon unilatérale et localisée et peut parfois se bilatéraliser. Son incidence est en régression. Le bourrelet périphérique est souvent net et l'oedème est très souvent important.

* d'autres localisations d'érysipèle peuvent être rencontrées (sur les membres supérieurs, sur les fesses, sur le tronc après une intervention chirurgicale...).

Examens complémentaires

* Examens bactériologiques:

- hémocultures (en général négatives), prélèvements locaux cutanés (bulles) qui sont rarement positifs.

- prélèvements systématiques de la porte d'entrée (intertrigo interorteils).

Ces prélèvements doivent être faits systématiquement et avant tout traitement antibiotique.

* On recherche également un syndrome inflammatoire, une polynucléose.

* Le dosage des anticorps antistreptococciques (ASLO, antistreptodornase B) a un intérêt rétrospectif seulement (positivation ou ascension du titre deux semaines après le début des signes cliniques).

Diagnostic différentiel :

* Au niveau de la jambe, on discutera essentiellement:

- un eczéma de contact aigu.

- une dermo-épidermite caustique.

- une lymphangite isolée (cordon sous-cutané douloureux induré).

- une phlébite profonde qui peut cependant être associée a l'érysipèle et qui justifie la pratique d'un écho-doppler veineux.

* Au niveau du visage, on discutera:

- une staphylococcie maligne de la face.

- un zona ophtalmique (unilatéral et présence de vésicules).

- un eczéma de contact aigu (caractère oedémateux) ou une photosensibilisation.

- un oedème de Quincke.

- une collagénose (lupus avec érythème en vespertilio, dermatomyosite avec érythème des paupières).

Évolution et pronostic :

L'érysipèle guérit rapidement en quelques jours avec desquamation périphérique fine lorsqu'un traitement antibiotique précoce et adapté est instauré.

C'est une infection non immunisante qui récidive volontiers, surtout lorsque le terrain favorisant n'est pas corriger (insuffisance veino-lymphatique).

Les complications sont de deux ordres.

Complications précoces

* La thrombo-phlébite profonde est favorisée par le terrain d'insuffisance veino-lymphatique et l'alitement. Les signes cliniques de phlébite sont souvent d'interprétation difficile et un écho-Doppler veineux doit être réalisé au moindre doute.

* La cellulite nécrosante (gangrène streptococcique) est une urgence médico-chirurgicale pour laquelle des facteurs favorisants sont souvent retrouvés (immunodépression, diabète, retard de l'antibiothérapie, prescription abusive d'anti-inflammatoire stéroïdiens ou non):

- en dehors des signes d'érysipèle, on note une aggravation des signes locaux (zones cartonnées, lésions nécrotiques, phlyctènes, crépitations) et des signes généraux (altération marquée de l'état général, fièvre, déshydratation, insuffisance rénale) malgré un traitement bien conduit.

- d'autres germes (staphylocoque doré, bacilles a Gram négatif) sont souvent associés au streptocoque.

- le traitement est médico-chirurgical et doit être précoce, avec antibiothérapie adaptée intraveineuse, réanimation et débridement chirurgical large des tissus nécrosés.

* Décompensation de tare générale (diabète, délirium tremens...).

Complications tardives

* Oedème résiduel, qui sera lui-même un facteur favorisant d'érysipèle récidivant avec trouble trophique permanent, lymphoedème, poussée inflammatoire.

* La glomérulonéphrite, qui survient après 2a 3 semaines est exceptionnelle et doit faire, comme dans l'impétigo, rechercher l'existence d'une protéinurie 3 semaines après le début de l'épisode infectieux.

Traitement :

Traitement curatif

* Le traitement curatif doit débuter après la pratique des prélèvements bactériologiques locaux et généraux (hémocultures).

* L'antibiothérapie générale antistreptococcique:

- doit être prescrite par voie veineuse pendant 5a 7 jours par pénicilline G (10a 20millions d'unités par jour pendant 5a 6 jours) avec un relais par voie orale pendant 8 jours (pénicilline V: 3a 6millions d'unités par jour).

- en cas de contre-indication a la pénicilline, on utilisera les macrolides par voie intraveineuse (érythromycine 3g/j).

- la durée totale du traitement antibiotique est de 10a 15 jours.

* Le traitement associé comprend:

- la prévention des accidents thrombo-emboliques (justifiée surtout pour l'érysipèle des membres inférieurs) par traitement anticoagulant a dose isocoagulante ou a dose efficace en cas de phlébite associée.

- le traitement de la porte d'entrée (intertrigo a dermatophyte, ulcère de jambe).

- éventuellement un rappel de vaccination antitétanique.

- une contention élastique associée en cas d'insuffisance veineuse.

Traitement préventif

Le traitement préventif comprend:

- l'éradication de toutes les portes d'entrée infectieuses.

- la prise en charge d'une insuffisance veineuse:

- la prise en charge du terrain favorisant (équilibration d'un diabète, réduction d'une surcharge pondérale).

- une antibiothérapie préventive est dans certains cas nécessaire par Extencilline* ou pénicilline orale pendant plusieurs mois en cas d'érysipèle récidivant (Extencilline* 2,4millions d'unités en intramusculaire toutes les 3 semaines ou Oracilline* tous les jours).

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