Les anticoagulants
Héparines - Antivitamines K - Agents antiplaquettaires
I- DéfinitionAnticoagulants : agents thérapeutiques antithrombotiques empêchant la formation de caillot ou détruisant celui-ci lorsqu'il est constitué
II- Les héparinesL'héparine empêche la prothrombine de se transformer en thrombine
Elle peut être d'origine
animale ou de
synthèse (pour les personnes allergiques)
- Produits et modalités pratiques
1) les héparines standards
* héparine en injection IV (SAP, flacon de 25 000 UI/ 5 ml)
* héparines fractionnées SC (calciparines, 0,5 ml/ 12 500 unités)
2) les HBPM (lovenox, fraxiparine, innohep, fraxodi, ...)
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</U>* Contrôle de la coagulation
héparinémie ou TCA
4 à 6 heures parès puis tous les jours
posologie adaptée au poids
activité anti-XA seulement si obésité ou insuffisance rénale : 48h après la première injection
* Numération plaquettaire (3 fois par semaine)
pour toutes les héparines et leurs dérivés
en curatif ou préventif
* Antidote : sulfate de protamine (1mg/100 U héparine)
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phlébite
embolie pulmonaire
infarctus du myocarde
angine de poitrine
fibrillation auriculaire
AVC d'origine embolique
post chirurgie : orthopédique, cardiaque
AVC non hémorragique
sujet âgé alité
<U>
</U>* hémorragies
* AVC hémorragique récent
* Thrombopénie à l'héparine connue (chute de 30% de la NF de base)
* Insuffisance rénale / les HBPM (crét 200µmol/L)
* Grande obésité / les HBPM (> 100kg)
* CI relatives : ulcère gastrique évolutif, HTA sévère non contrôlée
* Hémorragie
* Thrombopénie/allergie
* Hématome
* Surdosage
* Allergies de tous types : cutanées, générales ...
Thrombopénie à l'héparine
1 à 2%
Frome grave entre J5 et J15
* Dépistage avec NFP 3 fois par semaine
plaquettes < 100 000
chute > 30% de la valeur initiale (faire un test d'agrégabilité plaquettaire)
arrêt de l'héparine
Orgaran ou Hirudine (héparine de synthèse)
+ surveillance des plaquettes
relais AVK à distance
III- Les antivitamines K(au long cours en relais de l'héparine)
- Effets pharmacologiques
* médicaments avec analogie structurale avec la vitamine K
* absorption digestive en 3 à 6 heures
* agissent en inhibant dans le foie la synthèse de 4 protéines (qui ont besoin de la vitamine K) indispensables à la coagulation :
les facteurs II, IX, VII, X- Deux grandes familles
* Dérivés de l'indane-dione
Pindione
Préviscan
Sintrom
Coumadine
Tromexane
- Indications
* Maladie veineuse thrombo-embolique
en relais de l'héparine
relais le plus précoce possible (si possible J1)
zone thérapeutique : INR entre 2 et 3
Durée 3 à 6 mois
fibrillation auriculaire
valvulopathie mitrale
thrombus
zone thérapeutique : INR entre 2 et 3
* Prothèses valvulaires mécaniques
zone thérapeutique : INR entre 2,5 et 3,5
zone thérapeutique : INR entre 2 et 3
durée 3 mois puis aspirine
en fonction du délai d'action : pindione ou sintrom pour une action rapide
coumadine ou préviscan pour une action longue mais meilleure stabilité
- Surveillance biologique
* INR = Temps de quick malade / temps de quick témoin
* Temps de Quick : explore 3 facteurs vitamine K dépendants(II, VII, X)
* Rythme et surveillance : en fonction de la demi-vie
équilibre en 48h sous sintrom
équilibre en 5 jours pour la coumadine
- Complications liées au traitement
fréquence 1 à 2%
facteurs de risque : >65 ans, femme, ATCD d'AVC, insuffisance rénale, anémie, ATCD d'hémorragies digestives, INR>3
conduite à tenir : faire un INR + NFS, arrêt du traitement
antidote : vitamine K ou PPSB (= Kaskadil) si urgence
*Complications non hémorragiques
grossesse : tératogènes surtout entre la 6ème et la 12ème semaine + risque hémorragique pour le foetus (mais lovenox ok)
nécroses cutanées : rare
urticaire, alopécie, hépatite
- Conduite à tenir en cas d'hémorragie
INR élevé : vitamine K en perfusion de 0,5 à 1 mg
arrêt de l'AVK
NFS en urgence : si besoin transfusion (prévoir RAI + Groupage)
arrêt des AVK
reprise de l'héaprine à faible dose
cercler l'hématome
pansements humides (alcool + eau)
échographie si hématome profond
- Contre-indications
AVC hémorragique
traumatisme crânien récent
HTA non stabilisée
varices oesophagiennes
grossesse
chirurgie récente
âge
insuffisance rénale ou hépatique
- Interférences médicamenteuses +++
* médicaments qui augmentent l'activité
AINS
aspirine
tagamet
cordarone
diantalvic
oflocet
* médicaments qui diminuent l'activité
IV- Les agents antiplaquettaires- Mode d'action
* empêchent l'agrégation des palquettes
* agissent sur la prévention des thromboses artérielles
* sont des agents vasoconstricteurs
- Voie d'administration
orale
IV
doses actives : de 75mg à 300mg/jour
pas de différence de tolérance
- Indications
* IDM à la phase aiguë
* prévention secondaire de l'IDM (diminue les récidives de 30%)
* pontages prévention des caillots
* angioplasties idem ou en association avec le plavix en cas de mise en place de stent
* artériopathies des MI
* angor stable et instable prévention de l'évolution vers l'IDM
* AVC diminution de 20% des récidives
* AC/FA isolée prévention embolique
- Effets indésirables
ulcère gastro duodénal
insuffisance rénale
risque hémorragique
allergie
CI pendant la grossesse à forte dose
- Contre-indications
allergie connue
ulcère gastro-duodénal
anémie
associations aux AINS ou aux AVK
femme enceinte de plus de 6mois
- Surveillance biologique
*pas de surveillance spécifique NFS en cas des symptômes
* si chirurgie programmée, arrêt du traitement 7 jours avant
* en cas d'hémorragies
concentrés palquettaires
concentré globulaire si besoin
V- Ticlid ou Plavix- Actions
empêchent l'agrégation des plaquettes
agissent sur la prévention des thromboses artérielles
effet retardé de 4 jours
- Indications
*angioplastie avec stent
* prévention secondaire dans les arthériopathies des MI amélioration du pronostic
* prévention secondaire dasn les AVC amélioration des récidives et diminution de la mortalité
- Effets secondaires
troubles digestifs : diarrhées, nausées, vomissements
risque d'agranulocytose les 3 premiers mois chez 1% des sujets traités
saignement : effet rémanet de 5 jours
allergie
A arrêter 5 jours avant une chirurgie
Ven 31 Aoû 2018 - 7:43 par jev.asso
