Les anticagulants

Les anticagulants


Classification
:arrow: Les héparines standard (liste 1)
Par IV il y a l’héparine sodique appelé héparine qui se présente en flacons multidoses de 5 mL. Ces flacons se gardent à T°c ambiante. Une flacon de 5mL est dosé à 25000 UI.
(5000 UI 1mL ou 1mL = 50mg)
Par VSC (sous cutanée) : la Calciparine. Cela se présente en petites ampoules de 1mL pour 25 000 UI.
:arrow: Héparine de bas poids moléculaire (liste 1)
Ces héparines se donnent par VSC. Ce sont des seringues prête à l’emploi. Parmi les médicaments il y a : Fraxiparine, Lavenox et Fragnine.
:arrow: Antivatimine K (liste 1)
Ce sont des anticoagulants oraux qui se donnent per os. Par exemple comme médicaments il y : Previscan, Sintran …

L’Héparine Sodique
a) Le but
L’héparine standard est antagoniste de la thrombine et cela prévient la transformation du fibrinogène en fibrine.
C’est le traitement des thromboses veineuses déclarées. C’est le traitement de l’embolie pulmonaire et des thromboses artérielles (exemple : infarctus du myocarde).
L’héparine standard est aussi administrée dans un but de prévention des accidents trombo-embolique, veineux et artérielle.
b) Voie d’administration
On a recours à la perfusion continue en IV de préférence. Sinon on peut faire en discontinu en IV des injections par l’intermédiaire d’un petit cathéter laissé en place et ferme par un obturateur.
c) Surveillance
:arrow: Surveillance des manifestations hémorragiques
Epistaxis
Gingivorragie
Hématome spontané
Hématuries
Ecoulement anormal de sang par les drains
Saignement prolongé au point de ponction
:arrow: Risques de manifestations allergiques
:arrow: Ostéoporose ( pour traitement à longue durée)
:arrow: Chute des plaquettes (ou thrombopénie)
A partir du 5e jour c’est considéré comme une réaction allergique. C’est médico légal. Il faut prescrire un dosage des plaquettes régulier.
:arrow: Surveillance biologique
On surveille l’efficacité. On vérifie la coagulation du patient. On réalise une TCA (Temps de Céphaline Activé). On doit avoir un allongement de 2 à 3 fois le temps témoin. Le prélèvement est fait au début de traitement ou après un changement de posologie en respectant un délai de 3 à 4 heures.
On réalise aussi une héparinémie. On attend un temps compris entre 0,3 et 0,6 UI/mL.
Dosage des plaquettes dès le 4e jour (taux normal compris entre 200 000 à 400 000 m³ de sang.)
L’héparine à un antidote : le Sulfate de Protamine.
Il est strictement interdit de faire des IM à des patients sous héparine ( à cause des hématomes)

L’héparine calcique (Calciparine)
a) Administration
Cf Héparine sodique.
Cela s’utilise dans la prévention des accidents thrombo-embolique veineuse ou artérielle.
b) Voie d’administration
Cela s’administre en sous cutané. Mais l’hypocoagulabilité est atteinte plus lentement que lorsque l’on fait des injections IV et les injections doivent être répétées en général toutes les 8 heures.
c) Surveillance
Manifestations hémorragiques (idem que pour l’héparine sodique)
Allergies
Possibilités d’hématome au point d’injection
Thrombopénie au 5e jour
Pas d’intra musculaire
d) Niveau biologique
TCA, taux de plaquettes

L’Héparine de bas poids moléculaire
a) Administration : But
Elles agissent en inhibant le facteur Xa et de ce fait la formation de la thrombine. Elles sont cependant peu actives et ont une faible action coagulante.
Elles sont surtout prescrites en prévention des accidents thromboembolique.
Leurs actions étant prolongées, on réalise en général une seule injection sous cutanée par 24 heure toujours à la même heure.
b) Précautions pour l’injection sous cutanée
L’administration de l’héparine par voie sous cutanée peut entraîner des réactions érythémateuses, douloureuses et la survenue d’hématomes.
Le stricte respect des règles de l’injection permet de limiter ses complications.
Cela se fait chez un patient allongé, face antérieur de l’abdomen ou face antérieur des cuisses. On alterne droite et gauche.
Il faut désinfecter la peau à l’alcool.
On pince fermement la peau. Il faut tenir le plis formé entre le pouce et l’index de la main droite. On pique perpendiculairement en maintenant le pli. Injecter et retirer l’aiguille. On relâche le pli et on désinfecte.
Nota Bene : Ne pas purger les seringues prêtes à l’emploi. En cas de douleur lors de l’injection, arrêt de l’injection.. Pour la sécurité du patient mettre la seringue et l’aiguille dans un collecteur ou utiliser les nouvelles présentations.
c) Surveillance
Il faut faire un dépistage des signes hémorragiques, les allergies et thrombopénie. Vérifier qu’il n’y ai pas d’hématome au point d’injection.
Il y a un dosage des plaquettes uniquement au 5e jour (plus rarement on peut doser l’activité anti Xa. Cela ne se fait pas avant le 2e jour et 3 à 4 heures après l’injection).
Les anti-vitamines K
a) Administration
Ce sont des anticoagulants actifs par voie oral. Ils inhibent la dernière étape de la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendant : II ; VII ; IX ; X
Les anti vitamine K n’agissent qu’après un certain délais : 48 heures. Et ils n’ont pas d’actions sur les facteurs déjà synthétisés.
:arrow: Le relais héparine – anti vitamine K
Les anti vitamine K n’agissent qu’après un délai compte tenu de leur mécanisme d’action. Il est donc nécessaire de prévoir un chevauchement des 2 traitements pendant 4 à 5 jours. La surveillance biologique associera la TCA et de l’héparinémie.
Relais héparinique dans le traitement des thromboses (post infarctus). Prévention des risques thromboembolique.
b) Surveillance
Il peut y avoir un risque d’hémorragie qui peut survenir soit lors d’un traumatisme, lors de lésions locales, lors de surdose (accidents mineurs : épistaxis, gingivorragie, hématomes ou des accidents hémorragiques très graves).
Comme pour l’héparine il existe des possibilités pour traiter une surdosage à l’AVK : c’est l’injection de PPSB.
L’adaptation au traitement se fait par quart de comprimé. Le test de surveillance est le taux de prothrombine.
Devant les difficultés de standardisation du taux de prothrombine il est proposé un mode d’expression par l’INR (International Normalized Ratio). L’INR est égal au temps de normalisation du malade sur un temps témoin avec rajout d’un index de sensibilité international.
Synthèse : Un malade qui ne reçoit pas d’AVK à le même temps que le témoin. Un malade sous AVK plus il est coagulé plus l’INR est élevé plus son TP est bas.
Un contrôle biologique hebdomadaire peut être conseiller au cours des 4 premières semaines de traitements, ensuite la surveillance et d’une fois par mois.
Les résultats sont notés sur un carnet de surveillance tenu par le malade. Sur ce carnet le patient note également tous les incidents.
c) Précautions en regard des risques hémorragiques
Il faut toujours porter une carte. Toujours bien préciser que l’on prend ce médicament aux médecins et aux dentistes en cas d’extraction dentaire. Il faut utiliser des bains de bouches avec de l’Exacyl qui fait coaguler. Les anti vitamines K sont contre indiqués avec la grossesse, la cirrhose (à cause des varices oesophagiennes), les ulcères gastriques.
De nombreux médicaments interfèrent avec les AVK en les potentialisant (augmentation de l’effet) ou en diminuant l’effet.
Les médicaments qui potentialisent les AVK sont l’Aspirine, les anti-agrégeant plaquettaires, les anti-inflammatoire non stéroïdiens.
Les médicaments qui diminuent les effets sont les barbituriques, les protecteurs gastriques.
Il faut éviter un apport important en vitamine K : choux, carottes, abats, céréales, alcool…
Il y a d’autre effets secondaires comme des nausées, des diarrhées et des allergies.
d) Education d’un patient sous AVK
Ce médicament doit être pris pendant ou en dehors des repas mais toujours au même moment. Le patient doit tenir un carnet personnel de traitement. Sur ce carnet on doit trouver ses résultats biologiques, les médicaments associé et les consignes médicales.
Il doit suivre scrupuleusement la prescription et ne jamais arrêter le traitement.
Il doit effectuer les contrôles de coagulation prescrit par le médecin tous les mois.
Il doit signaler tous les signes hémorragiques. C'est-à-dire saignement des gencives au brossage des dents, hématomes pour des choses minimes, coloration rouge des urines et des sels de couleurs noir.
Il doit toujours prévenir son chirurgien, dentiste, infirmier ou pédicure qu’il y a un traitement aux AVK.
Il doit éviter les aliments riches en vitamines. En cas de voyage à l’étranger toujours prendre la quantité suffisante de comprimés voir plus.
Certains sport sont à éviter : le rugby, le ski, le judo. Il doit faire attention lors de certains travaux de jardinage coupant.
Il ne faut pas augmenter, arrêter ou diminuer le traitement. Il ne faut pas s’auto-médicer. Les IM sont interdites ainsi que les infiltrations.
Ce n’est pas parce que l’on prend un AVK que l’on est invalide. Il faut fournir des conseils qui sont sur des plaquettes que l’on doit donner au patient, puis répondre à ses questions si nécessaire. On doit évaluer ces connaissances avant qu’il ne parte.