fracture de fémure

Le fémur est un os particulièrement résistant en raison de son épaisseur et de sa conformation anatomique avec ses 3 courbures.

La fracture de la diaphyse fémorale est une urgence traumatologique fréquente, entrant souvent dans le cadre d'un polytraumatisme. Cette fracture s'accompagne généralement d'un état de choc plus ou moins marqué.

Son traitement chez l'adulte est chirurgical

1. ETIOLOGIE

Cette fracture nécessite un traumatisme violent, essentiellement à la suite d'un accident de la voie publique. Elle survient surtout chez les sujets jeunes.

Le mécanisme est soit un choc direct sur le fémur, responsable de fractures transversales, soit indirect, donnant alors plus fréquemment des fractures spiroïdes.

2. ANATOMO-PATHOLOGIE
2.1 Les traits de fracture

Nous étudierons ici les fractures diaphysaires du 1/3 moyen.

Le trait peut être transversal, il peut s'agir de fractures spiroïdes (pouvant isoler un 3Ëme fragment) de fractures comminutives ou de fractures bifocales.

Il est constant et important, et est lié à l'action des masses musculaires.

Il associe :

· une angulation dont la crosse est ‡ convexité antero-externe.

· une translation.

· une ascension et une rotation externe du fragment inférieur (décalage).

L'action des muscles responsables de ce déplacement rend illusoire toute contention par plâtre d'une fracture diaphysaire du fémur.



3. DIAGNOSTIC
3.1 Examen clinique

L'inspection permet de noter la déformation, le raccourcissement, l'angulation, la rotation externe de la jambe et du pied.

La cuisse est augmentée de volume, tendue du fait de l'hématome en général important (pouvant atteindre deux litres).

La palpation de la zone fracturée est inutile.

La douleur est importante et l'impotence fonctionnelle totale.

3.2 Bilan
3.2.1 Bilan général
3.2.1.1 Bilan clinique

Il recherche un état de choc hypovolémique surtout s’il existe un polytraumatisme.

Il faut donc surveiller le pouls, la tension artérielle, apprécier la cyanose des extrémités, la polypnée, une dypsnée associée à des troubles cérébraux doit faire rechercher une embolie graisseuse par une radiographie pulmonaire (image en tempête de neige) et un fond de l’œil (image en flamme de bougie).

Parallèlement, la réanimation est débutée : mise en place de voies veineuses périphériques, maintien d'un état hémodynamique stable par un remplissage avec des macromolécules, puis éventuellement des transfusions isogroupes, isorhésus. Une assistance ventilatoire peut parfois s'avérer nécessaire.

3.2.1.2 bilan paraclinique

Il est réalisé dès l'arrivée du malade. Il comprend: un groupage sanguin, Rhésus, la recherche d'anticorps irréguliers, un hématocrite, une numération globulaire.

Un contrôle ECG scopique doit être mis en place.

3.2.2 Bilan loco-régional
3.2.2.1 Bilan cutané


Il faut rechercher une ouverture, en apprécier le siège, l'étendue (classification de Cauchoix et Duparc -généralités sur les fractures), le degré de souillure.

Il peut s'agir d'une simple érosion, d'un hématome ou d'un décollement sous-cutané.

3.2.2.2 Bilan vasculo-nerveux

Il doit être réalisé de manière systématique lors de l'examen initial, à la recherche :

· d'une lésion de l'artère fémorale, par la palpation des pouls périphériques, par l'appréciation de la chaleur et de la coloration des orteils. En cas de signe objectif de lésion artèrielle, une artériographie doit être pratiquée.

· d'une lésion du nerf sciatique, par l'appréciation de la sensibilité et de la motricité distale, par exemple dans le territoire du nerf sciatique poplité externe : sensibilité de la face dorsale du pied, releveur du gros orteil.

3.2.2.3 Bilan traumatique

Il faut suspecter et rechercher des lésions traumatiques associées et relevant du même traumatisme (syndrome du tableau de bord) :

· fracture du cotyle,

· luxation de hanche,

· rupture du ligament croisé postérieur,

· fracture de rotule.

3.3 Examen radiographique

Il comporte obligatoirement :

· fémur de face et de profil (en entier),

· bassin de face,

· genou de face et de profil.

Il permet d'apprécier le siège du trait de fracture, le déplacement et aussi recherche les lésions associées.

4. TRAITEMENT

Il est urgent, permettant aussi de lutter efficacement contre l'état de choc et afin d'éviter la survenue de complications telle l'embolie graisseuse.

4.1 MÈthodes
4.1.1 La traction continue trans-osseuse

Il ne s'agit que d'une méthode d'attente.

Elle se fait par l'intermédiaire d'une broche introduite dans la tubérosité tibiale antérieure, permettant une traction dans l'axe du fémur, la jambe étant installée sur une attelle de Braun. La traction se fait avec un poids équivalent au 10Ëme du poids du corps. L'inconvénient de cette traction est la perte d'une partie des forces dans le genou, malgré cela, il ne faut pas réaliser une traction trans condylienne, en vue de l'intervention ultérieure.

4.1.2 Le traitement chirurgical
4.1.2.1 L'ostéosynthèse par plaque

Elle a l'avantage de permettre une réduction anatomique mais possde les inconvénients d'une ostéosynthèse ‡ foyer ouvert (évacuation de l'hématome, dévascularisation osseuse, risque infectieux).

Elle se réalise par voie externe, en soulevant le vaste externe.

4.1.2.2 L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé

La réduction de la fracture se fait sur table orthopédique, sous contrôle ‡ l'amplificateur de brillance. L’introduction du clou se fait au sommet du grand trochanter par une courte incision en regard de celui-ci et après alésage du canal médullaire.

Le clou peut être verrouillé en haut et/ou en bas afin de stabiliser le montage, d'éviter l'impaction d'un foyer de fracture comminutif, d'éviter les troubles de rotation.

Un verrouillage en haut et en bas réalise un montage statique.

Un verrouillage en bas seulement réalise un montage dynamique, permettant d'avoir une compression du foyer de fracture lors de la marche tout en évitant une rotation du fragment inférieur. L’enclouage évite l’évacuation d’hématome, la dévascularisation osseuse et minimise le risque infectieux mais il s’agit d’une technique souvent difficile qui mal maîtrisée, aboutit à des cals vicieux importants (cal rotatoire+++).


4.1.2.3 Le fixateur externe

Il peut être utilisé lorsqu'existent des dégâts cutanés majeurs ou des lésions vasculo-nerveuses.

Son utilisation au fémur reste toutefois exceptionnelle et ne doit être proposée qu’en dernier lieu.

4.2 Indications

L'indication de choix est l'enclouage centro-médullaire vérouillé à foyer fermé, après alésage.

L'ostèosynthèse par plaque trouve encore de rares indications dans les fractures spiroïdes longues, ou les fractures diaphyso-métaphysaires.

Il comporte des anticoagulants à dose préventive tant que la reprise de l'appui n'est pas complète.

Les antibiotiques sont systématiques devant toute fracture ouverte.

4.4 RÈÈducation

Le lever sans appui est immédiat, ainsi que la mobilisation du genou et de la hanche.

La rééducation du quadriceps comporte des contractions isométriques.

La reprise de l'appui dépend de l'évolution radiologique et de la stabilité du montage.

L’abandon des cannes est autorisée une fois la consolidation obtenue (= 2 à 3 mois).

5. COMPLICATIONS5.
1 Complications immÈdiates

· l'état de choc,

· les traumatismes associés,

· l'ouverture cutanée,

· les lésions de l'artère fémorale et du nerf sciatique.

5.2 Complications secondaires,

· complications thrombo-emboliques

· embolie graisseuse (voire chapitre complications précoces des fractures).

5.3 Complications tardives
5.3.1 La pseudarthrose

Elle est parfois difficile ‡ distinguer d'un simple retard de consolidation en cas de pseudarthrose serrée ou après ostéosynthèse.

Elle se traduit par une douleur persistante ‡ la marche et par une boiterie.

Radiologiquement, le cal est absent (pseudarthrose atrophique) ou exubérant (pseudarthrose hypertrophique « en patte d’éléphant », l'écart interfragmentaire persiste et on peut parfois noter une rupture du matériel d'ostéosynthèse.

Le traitement associe l'ablation du matériel, une décortication osseuse, un alésage, une nouvelle ostéosynthèse, l'apport de greffes osseuses.

5.3.2 Les cals vicieux

Ils peuvent combiner plusieurs déplacements, mais les moins bien tolérés sont ceux en varus et les cals en rotation, surtout en rotation interne.

Le retentissement se fait à la hanche, mais surtout au genou avec un risque d'arthrose important.

Ces cals vicieux nécessitent un bilan précis: radiographies des membres inférieurs totaux permettant la mesure des déviations dans le plan frontal, scanner permettant de mesurer les troubles de torsion, avant d'envisager une ostéotomie correctrice qui doit être adaptée à chaque cas.

5.3.3 La raideur du genou