LES URGENCES EN NEUROLOGIE - synthèse

LES URGENCES EN NEUROLOGIE - synthèse

Les maladies neurologiques sont souvent dangereuses, non seulement parce que le pro­nostic vital est en jeu, mais surtout parce que le pronostic fonctionnel est souvent au premier plan. Le risque majeur reste l'invalidité. Un neurone en état d'asphyxie sera mort en ... 8 minutes. Ce chapitre récapitule donc les cadres d'URGENCES; les attitu­des (ou NONattitudes) résulteront de la reconnaissance des maladies. Les conséquences d'une erreur peuvent être très graves.

Principe général : la destruction d'un corps cellulaire de neurone étant toujours définitive il est im­portant le plus souvent de prévenir.

I. Pathologie vasculaire :

Principe : plus un sujet est JEUNE et plus son déficit est apparemment bénin, plus il est urgent de savoir vite ce qui s'est passé. Toute aggravation peut avoir des conséquences fonctionnelles gravis­simes et définitives.

Très généralement un Accident Vasculaire est l'installation BRUTALE d'un syndrome déficitaire FOCAL ou méningé. Un accident vasculaire peut être cérébral ou médullaire.

Questions qui doivent se poser :

a. S'agit-il d'un accident ischémique transitoire (AIT) ?
b. Y a-t-il un problème vital immédiat ? (nécrose myocardique, hypoglycémie,...)
c. S'agit-il d'un problème neurochirurgical ?
d. Y a-t-il une indication thérapeutique urgente (anticoagulants = embolies d'origine car­diaque, phlébites cérébrales, dissections)
e. Y a-t-il des fausses routes alimentaires (contre-indication à toute prise per-os) : syndrome pseudo-bulbaire (atteinte bilatérale du faisceau géniculé, de mauvais pronostic fonction­nel) ou Wallenberg (ischémie de la fossette latérale du bulbe, atteinte bulbaire unilaté­rale). Intérêt de la radio thoracique (pneumopathie de la base droite).

Pour résoudre ces problèmes :

a. Un AIT ne laisse par définition aucune séquelle dans les 24 heures... mais peut s'aggraver se­condairement.
b. L'EEG peut être utile (ce n'est pas un AVC, c'est une crise)
c. Le scanner en urgence n'est rentable que si la question posée attend une réponse précise : peut-on mettre sous anticoagulants ? Y a-t-il un problème neurochirurgical ?

Principes généraux de la thérapeutique :

a. Ne pas tolérer d'hyperglycémie importante.
b. Ne pas faire baisser trop la tension artérielle.
c. Ne pas passer à côté d'un anévrysme rompu.

II. Pathologie inflammatoire :

Une polyradiculonévrite (type maladie de Guillain-Barré) peut se compliquer à tout moment de troubles de la respiration. L'atteinte respiratoire est souvent infra-clinique avant de se décompenser (importance des gaz du sang).

Toute suspicion de polyradiculonévrite impose une surveillance très étroite; au moindre doute con­cernant les capacités ventilatoires, le transfert en milieu de réanimation s'impose.

III. Pathologie épileptique :

Une crise d'épilepsie conduit à se poser les questions suivantes :

S'agit-il d'une première crise ? Si oui, s'agit-il d'une crise symptomatique (hypoglycémie...) ou non ?

Sinon, pourquoi une crise ? (alcool, traitement inefficace, traitement non pris)

Si traitement non pris, pourquoi ? (mal toléré ? inefficace ? n'en veut pas ?)

Un EEG en urgence peut être utile pour RECONNAITRE le diagnostic d'épilepsie. Du type d'ano­malies dépend souvent l'orientation thérapeutique.

Chez l'alcoolique une crise précède souvent un syndrome de sevrage. Il est inutile de demander un EEG chez un sujet en état de delirium tremens.

IV. Pathologie neuromusculaire :

La myasthénie peut se révéler par une détresse respiratoire. Il peut s'agir aussi d'un surdosage en an­ticholinestérasiques.

Se méfier de nombreux médicaments chez les myasthéniques (aminosides, tranquillisants,...)

Les myopathies dyskaliémiques (paralysie en rapport avec le jeûne - hyperkaliémique, ou un repas ri­che - hypokaliémique) s'accompagnent souvent d'une kaliémie "limite".

La porphyrie aiguë intermittente associe syndrome paralytique, psychiatrique et abdominal. Elle est exceptionnelle et il existe très généralement un contexte familial.

V. Pathologie infectieuse :

La seule indication à une ponction lombaire en urgence avant scanner est la suspicion de mé­nin­gite bactérienne. Ne pas porter un diagnostic de méningite sur raideur de nuque et céphalées en l'ab­sence de fièvre... car ce peut être provoqué par une tumeur de la fosse postérieure.

Devant un tableau d'encéphalite aiguë (troubles de la vigilance et fièvre), toujours jouer la carte d'une encéphalite aiguë nécrosante qui est curable (zovirax).

Les abcès cérébraux sont très généralement des tableaux d'hypertension intracrânienne bâtards et apyrétiques (50%).

VI. Pathologie métabolique :

L'encéphalopathie porto-cave (encéphalopathie hépatique des cirrhotiques) a des aspects EEG très caractéristiques. Le diagnostic en est souvent posé sur un tracé.

VII. Pathologie toxique :

L'EEG peut orienter le diagnostic (aspect dans les intoxications par les Benzodiazépines).