ICTERE DU NOUVEAU-NE A BILIRUBINE LIBRE

DEFINITION

 Un ictère est une coloration jaune de la peau et des muqueuses qui traduit l'excès de bilirubine dans le sang.

 La bilirubine peut être conjuguée ou libre selon qu'elle a été ou non transformée dans le foie.

 La richesse du sang en bilirubine teinte la peau et les muqueuses en jaune par transparence.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOUVEAU-NE PRESENTANT UN ICTERE

INTERROGER : L’interrogatoire doit préciser :
 Age du nouveau né et début de l’ictère: < 24h de vie, c'est un ictère précoce;
 Poids de naissance et age gestationnel.
 Anamnèse Familiale:
- Nombre de fratrie, recherche d'un facteur en faveur d'une Incompatiblité foeto-maternelle dans la fratrie;
- Groupage sanguin de la mère;
- Existence d’une anémie hémolytique familiale.
EXAMINER : L’examen clinique doit apprécier :
 L’ictère cutanéo-muqueux, la pâleur des téguments et muqueuses;
 Le volume de l’abdomen qui peut être augmenté éventuellement par une HMG, une SMG;
 Eventuelles hématomes, purpura;
 Aspect des selles (blanchâtres) et des urines (foncées) = signe de cholestase (ictère à bilirubine conjuguée);
 Examens général et neurologique minutieux;
 Recherche des signes de sepsis.

DEMANDER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

 CHEZ LE NOUVEAU-NE
- Dosage de la bilirubine (totale, directe, indirecte)
- Hémogramme
- Groupage sanguin ABO et rhésus
- Test de Combs Direct.
=> Ces examens doivent être faits au cordon si la mère est rhésus négatif.

 CHEZ LA MERE
- Groupage sanguin ABO et rhésus
- Recherche des agglutinines irrégulières
FAIRE UNE ENQUETE ETIOLOGIQUE
 ICTERES HEMOLYTIQUES
a. Incompatibilités foeto-maternelles acquises: InFM ABO, Rhésus (D), sous groupes C,E ,Kell;
b. Infections néo-natales (septicémie);
c. Céphalhématomes, bosse séro-sanguine;
d. Ictères hémolytiques constitutionnels:
-Les anomalies de membrane sphérocytose héréditaire essentiellement.
-Les déficits enzymatiques: Déficit en G6PD.

 ICTERES NON HEMOLYTIQUES
- Ictère physiologique: apparaît après 24h de vie;
- Ictère par immaturité hépatique (prématurité);
- Ictère familial congénital (maladie de GRIGLER-NAJJAR: maladie métabolique hépatique);
- Ictère au lait de femme;
- L’hypothyroïdie;
- Les sténoses du tube digestif (sténose hypertrophique du pylore – sténose duodénale).
TRAITER :
 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
a. PHOTOTHERAPIE
C’est l’outil le plus performant pour le traitement de tout ictère néonatal à bilirubine indirecte.
b. EXSANGUINO – TRANSFUSION
C’est une méthode thérapeutique permettant d’échanger lentement le sang d’un enfant par le sang frais compatible d’un donneur.

 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE :
Chaque fois qu’il sera nécessaire.

 TRAITEMENT PREVENTIF :
Il est essentiel dans la prévention de l’incompatibilité RHESUS.
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FEMME ENCEINTE RHESUS NEGATIF (1)


 Le rhésus négatif se défini par l'absence du Rh D complété par la recherche et l'absence du " Du " le sujet est appelé " Rh négatif ".

 IMMUNISATION CONTRE LE RHESUS-D :
- A la suite d'une grossesse d'un foetus Rh-positif, la femme enceinte s'immunise. Les hématies foetales passent dans la circulation maternelle et les anticorps anti-RhD se forment. On dit que la femme est immunisée.
- L'immunisation est confirmée par la recherche positive des agglutinines irrégulières (RAI+).
 RISQUES POUR LE FOETUS :
- A partir de la 2ème grossesse, les Acs maternels type IgG traversent la barrière placentaire, se fixent sur les GR foetaux ( RhD + ) et entraînent leur destruction.

- Conséquences: soit la mort foetale par anémie grave et anasarque foeto-placentaire, soit la naissance d'un nouveau-né prématuré ou à terme, mais présentant une anémie avec développement rapide d'un ictère dit hémolytique. Cet ictère met, en l'absence de traitement, le cerveau du nouveau-né en danger (encéphalopathie) avec handicap psychomoteur.

=> Toute femme enceinte rhésus négatif est porteuse d'une grossesse à risque. Elle nécessite une surveillance particulière et une prise en charge dés la naissance du nouveau-né.
 DEUX SITUATIONS :
- Femme Rh Négatif + Père Rh Négatif :
Dans ce cas il n'existe aucun risque d'immunisation maternelle
 Deux situations:
- Femme Rh Négatif + Père Rh Positif :
Un bilan s'impose pour le nouveau-né à la naissance, dans le sg du cordon:

a. Si le nouveau-né est Rh -: aucun risque = pas de prévention.
b. Si le nouveau-né est Rh +:
- Risque d'immunisation maternelle et mise en danger des grossesses
ultérieures.
- Nécessite la prévention par l'inj IM d’Ig anti-D dans les 72 h qui suivent l'accouchement.
c. Si accouchement d'un mort-né: Injection systématique d‘Ig Anti-D.
d. Si avortement : Injection systématique d’Ig Anti-D.
e. Cas où l'injection d'immunoglobuline Anti-D est inutile :
- Femme immunisée;
- Femme présentant une incompatibilité dans le système ABO;
- Les incompatibilités dans les autres groupes et sous-groupes.
ROLE DE LA SAGE-FEMME

 Vérifier le groupage de la mère dès le début de la grossesse;
 Surveillance de la grossesse;
 Bilan au sang du cordon si la mère est Rh -, le père Rh +;
 Référer au pédiatre tout nouveau-né présentant un ictère avant 24h de vie;
 S'assurer de la prise d'anticorps antiD, par la maman, dans les 72h en cas de primiparité et d'incompatibilité Rh;
 Si la photothérapie a lieu en maternité, surveiller les nouveaux-nés et assurer leur protection oculaire.

CONCLUSION

 Contrairement à l'adulte, l'ictère du nouveau-né est dans l'immense majorité des cas, à bilirubine indirecte.
 Ce pigment est potentiellement neuro-toxique chez le nouveau-né responsable ainsi d'ictère nucléaire.
 Il est donc primordial de reconnaître un ictère néonatal et de le prendre en charge à temps.