Les infections urinaires chez l'enfant

1 Introduction
Les infections urinaires englobent un large spectre de syndromes cliniques qui ont en commun une culture positive des urines.
- Une infection est dite basse si elle se limite à la vessie.
- Une infection est dite haute (pyélonéphrite) si elle intéresse le rein, les cavités pyélocalicielles et/ou l'uretère.
2 Etiopathogénie
2.1 Fréquence, âge, sexe
L'infection urinaire est une affection fréquente (5 à 10 % des admissions dans les services de pédiatrie générale). Alors qu'elle est retrouvée plus souvent chez le garçon en période néonatale, la prédominance féminine devient très nette après l'âge de 1 an.
2.2 Germes responsables
 L'Escherichia Coli est en cause dans 80 à 90 % des premières infections urinaires.
Le Streptocoque D (entérocoques) est retrouvé dans 5 à 10 % des cas.
 Le Protéus se voit plus volontiers chez le garçon et peut favoriser la formation de lithiase coralliforme.
 La Klebsiella est surtout rencontrée chez le nouveau-né.
 Le pyocyanique est un germe de surinfection en particulier hospitalier et survient souvent en cas d'uropathie sévère multi-opérée.
 Le staphylocoque atteint surtout les adolescents.
 Certains virus (adénovirus) peuvent être responsables de cystite hématurique.
2.3 Pathogénie
La contamination se fait par voie ascendante à partir de la flore fécale. La contamination par voie hématogène est exceptionnelle sauf chez le nouveau- né où l'infection urinaire serait souvent une localisation secondaire d'une septicémie ou d'une bactériemie.
2.3.1 Facteurs favorisants liés à la bactérie
Les pili ou fimbriae sont des filaments situés à la surface des bactéries et possédant des récepteurs spécifiques aux cellules uroépithéliales. L'attachement à l'urothélium facilite leur multiplication dans les urines et la progression de l'infection.
2.3.2 Facteurs favorisants propres à l'hôte
 Tout ce qui favorise la stase des urines, favorise l'infection : uropathie malformative, reflux vésico-urétéral, vessie neurologique, immaturité vésicale, constipation.
 Les facteurs de défense immunitaire de l'hôte conditionnent sa réponse à l'infection.
3 Diagnostic positif
3.1 Les signes d'appel
Ils sont variables selon l'âge.
3.1.1 chez le nouveau-né et le nourrisson
Il n'existe aucun signe spécifique. Il faut savoir évoquer le diagnostic et faire une uroculture devant des signes parfois trompeurs :
• fièvre variable (parfois très élevée pouvant entraîner une convulsion inaugurable, mais souvent modérée ou totalement absente), septicémie surtout avant l'âge de 2 mois, mauvaise prise de poids ou cassure de la courbe pondérale, troubles digestifs (vomissements, diarrhées, anorexie),
• mauvais état général (teint d'infecté),
• ictère persistant.
3.1.2 Chez l'enfant plus grand
Le tableau peut être plus évocateur :
• une fièvre élevée avec frissons, sueurs, des douleurs lombaires ou abdominales orientent vers une infection haute ;
• signes de cystite : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, énurésie secondaire ;
• hématurie macro ou plus souvent microscopique.
3.2 L'examen clinique :
 doit toujours vérifier l'aspect des organes génitaux externes, en particulier rechercher un phimosis chez le garçon ;
 la palpation des fosses lombaires peut être douloureuse ;
 l'hypertension est rare ;
 un test de dépistage doit être réalisé par une bandelette réactive urinaire recherchant la présence de nitrites, de leucocytes et de sang. A condition de vérifier au moins ces 3 paramètres avec des bandelettes non périmées, il existe très peu de faux négatifs (< 2 %). En revanche les faux positifs sont fréquents justifiant la pratique systématique d'une uroculture en cas de positivité de l'un des paramètres.
3.3 Les examens biologiques
3.3.1 L'examen cyto-bactériologique des urines (ECBU)
Les conditions de recueil doivent être irréprochables ; on recueille les urines au milieu du jet après une désinfection soigneuse :
• Chez le grand enfant avec une solution d'héxomédine alcoolique à 70% ; puis rinçage à l'eau stérile. Le rinçage après désinfection évite la présence d'antiseptique dans les urines.
• Chez le petit enfant, on a recours à la poche. Après désinfection soigneuse et rincage, la poche est posée mais ne doit être laissée en place que 30 minutes du fait des risques de contamination importants. Le recueil est parfois difficile. Le prélèvement par sondage n'est pas recommandé. La ponction suspubienne, très peu pratiquée en France, est réservée après plusieurs prélèvements douteux.
Transfert des urines : Il ne doit pas excéder une heure. Elles peuvent être gardée 24 heures maximum à + 4°.
Examen microscopique :
• une leucocyturie :arrow: 105/ml est considérée comme pathologique.
• une bactériurie :arrow: 105cfu/ml à l'examen direct est pathologique.
• Il existe des bactéries isolées asymptomatiques chez 5% des filles.
Culture : Elle nous donne la numération des germes, les résultats sont obtenus en 24 heures. Les bacilles gram négatif sont dominants.
3.3.2 Examens d'orientation topographique
3.3.2.1 Signes évocateurs de pyéloméphrite aiguë
- fièvre élevée à 39/40°,
- frissons, sueurs,
- AEG,
- douleurs abdominales,
- biologie :
• hyperleucocytose avec polynucléose,
• syndrome inflammatoire : CRP>20mg/l, fibrine >4g/l, augmentation de la procalcitonine,
• protéinurie possible.
3.3.2.2 Signes évocateurs d'infection urinaire basse type cystite aiguë
- dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles,
- absence de fièvre,
- biologie : pas d'hyperleucocytose, pas de symptôme inflamatoire.
4 Diagnostic étiologique
4.1 Les explorations
Une première infection urinaire haute justifie la recherche d'un facteur favorisant, en particulier une uropathie par une échographie et une cystographie.
4.1.1 L'échographie
Examen peu invasif, elle permet d'apprécier :
 la taille et l'échogénicité des reins parfois augmentées en cas de pyélonéphrite aiguë,
 l'épaisseur du parenchyme et le degré de différenciation corticomédullaire parfois diminuée en cas de cicatrice rénale témoin d'une pyélonéphrite chronique.
 la taille des cavités pyélocalicielles et de l'uretère modifiée en cas d'uropathie malformative.
Cependant elle ne permet pas d'affirmer un reflux vésico-urétéral.
4.1.2 La cystographie rétrograde
est donc indispensable pour visualiser un obstacle sous-vésical. Compte-tenu du caractère plus traumatisant, du risque septique, et de l'existence de signes inflammatoires en période aiguë, elle est réalisée de façon différée après avoir vérifié la stérilité des urines et sous couvert d'un traitement anti-infectieux.
4.1.3 L'I.U.V
ne sera pratiquée qu'en cas d'anomalie de l'un ou des deux examens précédents.
4.1.4 Les autres examens ne sont pas de pratique courante : le scanner est intéressant si l'on suspecte un abcès ou en cas de rein muet à l'UIV.
 la scintigraphie rénale au DMSA apprécie la valeur fonctionnelle rénale séparée. C'est l'examen le plus précis pour détecter des cicatrices rénales à distance de l'épisode aigu.
 la scintigraphie au DTPA peut être intéressante pour mettre en évidence un obstacle pyélo-urétéral ou uretero-vésical.
 la cystographie isotopique est considérée par certains comme un bon examen pour mettre en évidence un reflux intermittent ,
 la cystomanométrie est rarement indispensable au diagnostic d'immaturité vésicale ou de vessie neurologique.
4.2 Résultats du bilan urologique
Des informations complémentaires sont rapportées dans le chapitre des uropathies malformatives.
4.2.1 Le reflux vésico-urétéral primitif
Cest l'uropathie la plus fréquente de l'enfant. Il existe 4 stades (I, II, III, IV). Les stades I et II régressent le plus souvent spontanément. Les stades III et IV peuvent nécessiter une intervention chirurgicale s'ils persistent au delà de l'âge de deux ans et s'ils ont été responsables de plusieurs pyélonéphrites aiguës sous traitement antiseptique.
4.2.2 Autres uropathies
- syndrome de la jonction pyélo-urétérale,
- megauretère refluant,
- duplication uretérale avec reflux et/ou urétérocèle,
- valves de l'urèthre postérieure,
- immaturité vésicale,
4.2.3 Beaucoup plus rarement il peut s'agir :
- d'une polykystose rénale dominante ou récessive,
- d'une lithiase rénale,
- d'une vessie neurologique.
5 Traitement
5.1 Principe et buts
- stériliser les urines et le parenchyme rénal, pour éviter l'apparition des cicatrices rénales (pyélonéphrite chronique) et de ses complications :
• HTA,
• insuffisance rénale.
- choisir des antibiotiques :
• bonne diffusion dans le tissu rénal,
• bonne vitesse de bactéricidie,
• adapté aux germes les plus courants et à l'antibiogramme.
5.2 Les indications
5.2.1 Les infections urinaires basses
- Recherche des causes favorisantes : instabilité vésicale (urgences mictionnelles, culotte mouillée dans la journée et énurésie nocturne), constipation, boissons insuffisantes, mauvaise hygiène périnéale, oxyurose.
- Antimicrobiens utilisés :
• acide nalidixique : NEGRAM 30 à 60mg/kg/j, sauf chez le jeune nourisson
• nitrofurantoïne: FURADANTINE 3 à 5mg/kg/j
• cotrimoxazole + triméthoprime : BACTRIM, respectivement 6mg/kg/j et 30mg/kg/j.
• nitroxoline : NIBIOL; 50 à 100mg/kg/j
Lorsque ces molécules ne peuvent pas être utilisées, les  -lactamines orales sont prescrites :
• Amoxicilline 100mg/kg/j en 3 prises.
• Amoxicilline + acide clavulinique : 100 mg/kg/j en 3 prises.
• Céphalosporine de deuxième génération.
Tous les antimicrobiens sont utilisés en monothérapie. La durée du traitement est discutée, en général de 7 jours. Pas de traitements minute en pédiatrie. Pas de fluoroquinolones chez les moins de 15 ans.
5.2.2 Pyélopnéphrite aiguë
• CEPHALOSPORINE de 3è génération, type CEFOTAXIME : 100 mg/kg/j en 3 prises IVL/1heure.
• AMINOSIDE type NETILMICINE : 6 mg/kg/j en 3 prises IVV/1 heure.
Facteurs de risque :
• uropathie connue.
• syndrome septique très sévère.
• mauvaise compliance au traitement.
Le Traitement doit être adapté à l'antibiogramme :
• Initial : il ne doit pas être inférieur à 10 jours et doit être poursuivi jusqu'à la réalisation de la cystographie (au bout de 2 à 3 semaines). L'efficacité est vérifiée par un ECBC à 48 heures.
• Après la cystographie, si la cystographie est normale, les antibiotiques sont arrêtés 24 heures après l'examen. En cas d'uropathie, un traitement préventif des infections est réalisé pendant 18 à 24 mois par antiseptiques urinaires à un tiers de dose.
Le traitement des pyélonéphrites est susceptible d'évoluer mais il faut retenir 2 notions :
• Nécessité d'un traitement efficace et suffisamment prolongé. Ne pas banaliser.
• Nécessité de rechercher une uropathie et s'assurer de la stérilité des urines.