Le varicocèle

La relation entre varicocèle et hypofécondité masculine semble être établie: son incidence dans la population masculine hypofertile, l’existence de perturbations de la spermatogenèse, la description des mécanismes physiopathologiques variés ayant pour base le reflux veineux, l’amélioration du sperme et l’obtention de grossesse après cure chirurgicale du reflux sont autant de faits qui plaident en faveur de cette relation.


1. DEFINITION.

C’est la dilatation orthostatique des veines du plexus pampiniforme secondaire au reflux veineux rénospermatique.


2. EPIDEMIOLOGIE.

Le varicocèle clinique est gauche dans 70 à 100% des cas, bilatéral dans 0,23% et droit dans 0,9%.

• Population générale.

L’étude a été faite dans les communautés militaires et scolaires.Au sein de la communauté militaire le varicocèle touche de 4 à 30,7% des soldats. Dans la population scolaire les résultats sont plus homogènes (14,6% et 16,2%) avec une augmentation de la fréquence à partir de la puberté jusqu’à 15-16 ans.Un chiffre de 14-15% est retenu pour la population générale.

• Population consultant pour stérilité.

Il est admis que, dans la population des hommes consultant pour stérilité, l’incidence du varicocèle clinique est supérieure aux chiffres précédents. Ici aussi les résultats sont très dispersés (4-39%). Si l’on groupe les études les plus vastes, l’incidence moyenne dans les deux populations, générale et hypofertile, est très voisine (13%).
Il est donc vraisemblable que de très nombreux porteurs de varicocèle ne présenteront jamais de troubles de la fertilité.

• Rappel anatomique.

Le drainage veineux du testicule peut être divisé en un réseau profond et un réseau superficiel.

 Réseau profond.

a) Le groupe antérieur ou plexus pampiniforme est le plus
important. Il draine le testicule et la tête de l’épididyme. Il est situé en avant du déférent et accompagne l’artère spermatique. Il subit une réduction numérique au niveau de l’orifice inguinal profond où il se résume à 2-3 troncs. A partir du niveau lombaire, il ne comporte, le plus souvent, qu’un tronc unique: la veine spermatique.

b) Le groupe veineux postérieur ou plexus crémastérien draine
le corps et la queue de l’épididyme. Il est formé de veines plus grêles, moins nombreuses. Les veines funiculaires ou crémastériennes, au niveau de l’orifice du canal inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe. Les veines déférentielles restent en contact étroit avec le déférent tout au long du canal inguinal et se terminent au niveau du plexus vésicoprostatique de Santorini drainé par les veines honteuses internes et, à un moindre degré, par les veines obturatrices.


 Réseau superficiel.

Le système veineux superficiel des bourses (les veines scrotales) se draine vers les veines honteuses externes qui se jettent dans la veine fémorale, au niveau de la crosse de la saphène.

 Anastomoses.

Des anastomoses importantes existent entre les systemes veineux profond et superficiel au niveau du gubernaculum testis.

3. CLINIQUE.

Le varicocèle clinique est habituellement asymptomatique.
C’est donc le plus souvent l’examen clinique recherchant de principe le varicocèle qui fait le diagnostic. Celui-ci est basé sur l’inspection et la palpation du patient allongé et debout.

• Inspection.

En position debout, le varicocèle apparaît comme un épaississement, une tuméfaction variqueuse du cordon, plus ou moins volumineuses, irrégulière, indolore, mobile, molle, uni ou bilatérale, siégeant à la partie supérieure du scrotum. De nombreux varicocèles peuvent être affirmés dès l’inspection.

• Palpation.

En décubitus, les veines dilatées se vident et la tuméfaction disparaît pour réapparaître en orthostatisme.


4. Diagnostique différentiel.

Il faut éliminer une compression de la veine spermatique témoin d’un processus néoplasique pelvien ou intrapéritonéal s’opposant au retour veineux.
L’examen clinique distingue du varicocèle:
- les kystes du cordon, les kystes épididymaires;
-la hernie inguinale ou scrotale;
-les nodules variqueux du ligament inguinal;
-les lipomes du cordon;
-les tumeurs testiculaires.

5. Examens paracliniques.

Les petits varicocèles sont difficiles à affirmer cliniquement, d’où l’importance des examens complémentaires.
On distingue: -le doppler,
-la phlébographie,
-l’angiographie isotopique.
Les deux premières méthodes cherchent à mettre en évidence de façon directe ou indirecte le reflux veineux; la dernière met en évidence l’ectasie veineuse et la congestion.
Ces examens permettent le diagnostic de reflux en l’abscence de varicocèle clinique.

• Doppler.
Il est utilisé pour mettre en évidence le reflux veineux dans les veines spermatiques en particulier lors des efforts de poussées.

• Phlébographie.
C’est la méthode de référence. Elle permet l’étude anatomophysiologique du drainage veineux du testicule et le diagnostic de varicocèle. Elle autorise un traitement non chirurgical du varicocèle par sclérose ou embolisation de la veine spermatique.


6. Physiopathologie.

• Altérations testiculaires.
On note souvent une atrophie testiculaire associée au varicocèle.

• Altérations séminales.
Les caractéristiques de sperme ont fait l’objet de nombreux travaux qui ont permis de définir le « seminal strees pattern » ( oligo-asthénospermie associée à une altération de la tête des spermatozoides qui devient effilée chez les porteurs de varicocèle).

 Oligo-asthénospermie.
L’oligo-asthénospermie associée à ces anomalies morphologiques devrait, pour réaliser un profil évocateur de varicocèle, comporter plus de 50% de formes anormales.

 Interprétation.
Ces données du spermogramme sont à interpréter avec prudence et doivent tenir compte:

- de la variabilité des différents paramètres, en particulier de la numération . Cela rend difficile l’appréciation des résultats des différentes thérapeutiques.

- de l’absence de seuil d’infertilité au-dessous duquel tous les sujets sont stériles.

- la notion d’infécondité est difficile à mettre en évidence. Elle doit tenir compte des deux partenaires. La formule spermatique ne donne qu’un reflet approximatif de la fertilité masculine et, a fortiori, de celle du couple

7. Traitement.

• Traitement chirurgical.

 Techniques classiques.
Le but est la suppression du reflux veineux rénospermatique. Dès 1918, Ivanissevitch et Grégorini décrivaient une intervention réalisant la ligature haute, rétropéritonéale, de la veine spermatique. C’est de cette technique que dérivent la plupart des interventions actuelles.

 Techniques modernes.
On peut réaliser la suppression du refux par embolisation de la veine spermatique au cours d’une phlébographie. On peut également lier la veine refluante par coeliochirurgie.

 Echecs de la chirurgie.
Il s’agit de la persistance ou de la réapparition du varicocèle clinique. L’échec peut se manifester immédiatement (4 à 6 semaines après l’intervention) avec persistance de la lésion clinique: une grosse collatérale a été le plus souvent negligée. Ailleurs, après une disparition des lésions cliniques et la négativation du doppler, le varicocèle et le reflux se reconstituent 6 mois ou un an après l’intervention. Il s’agit alors de la persistance d’une petite collatérale.

• Complications de la chirurgie.

Les complications sont actuellement dominées par la survenue d’une hydrocèle vaginale et la récidive.