Le cancer de la prostate

Il est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans. Il représente la moitié des cancers génito-urinaires. La fréquence autopsique des cancers de prostate est la suivante:

30% entre 50 et 59 ans
40% entre 60 et 79 ans
67% entre 80 et 89 ans

On estime à 90% des adénocarcinomes prostatiques non diagnostiqués chez l’homme de plus de 70 ans. Il représente la troisième cause de mortalité par cancer chez l’homme après les cancers bronchiques et colorectaux.

1. Epidémiologie

Elle n’est pas bien connue. Cependant trois facteurs se dégagent :

• Le système hormonal,
• L’âge,
• L’environnement et la race.

a) Système hormonal.

La prostate est un organe cible pour les androgènes. Or, s’il est évident que les androgènes sont responsables du développement du tissu prostatique, il n’est pas démontré qu’ils favorisent l’apparition du cancer. Il semble qu’en fait les androgènes servent à soutenir l’épithélium prostatique, tandis que la transformation maligne serait liée à une autre cause.

b) Age.

La fréquence de ce cancer augmente avec l’âge. On estime qu’un cancer sur 100 a une traduction clinique.

c) Environnement et race.

Le cancer de la prostate est plus fréquent en Occident. Cependant, l’incidence la plus forte se trouve chez les Noirs américains ( 100,2 pour 100 000 habitants par an ) et la plus basse chez les Chinois de Shanghai ( 0,8 pour 100 000 hommes par an ).

Si la race est importante, l’environnement ne l’est pas moins, car, au sein d’une même population raciale la fréquence du cancer varie avec l’habitus. Ainsi les Japonais vivant aux U.S.A. voient-ils la fréquence du cancer de la prostate progresser de façon significative.

Les facteurs environnementaux jouent aussi leur rôle. Les populations à alimentation riche en graisse comme en Europe du Nord ont une incidence plus élevée. En revanche, ni l’alcool, ni le tabac, ni la sexualité (faible ou importante) ni les maladies vénériennes, ne constituent des risques particuliers.
Enfin, s’il est découvert avant 60 ans, une origine génétique peut-être suspectée: le fait d’avoir un père atteint multiplie le risque par 2 et la probabilité de l’avoir peut atteindre 50% si l’on possède à la fois un père, un oncle maternel et un frère atteints. En effet, cette maladie uniquement masculine est transmise autant par les femmes que par les hommes.

2. Anatomopathologie

La prostate est une glande d’environ 15 grammes, de forme pyramidale à pointe inférieure, située sous la vessie et entourant la portion initiale de l’urètre (ce qui explique que son hypertrophie entraîne des troubles mictionnels).

Elle est constituée de deux glandes imbriquées l’une dans l’autre, l’une centrale dite prostate craniale et l’autre périphérique dite prostate caudale. Le cancer prend naissance dans la prostate caudale. Cette localisation périphérique, loin de l’urètre, explique sa longue latence.

Il s’agit d’un cancer glandulaire (adénocarcinome). Une fois apparue, dans la plupart des cas, il reste quiescent. S’il évolue, la propagation se fait habituellement vers l’avant donc vers l’urètre et la vessie expliquant la symptomatologie mictionnel. Il peut se propager vers le haut entre la vessie et le rectum, dans le tissu rétropéritonéal avec un envahissement des uretères alors que les troubles mictionnels peuvent être inexistants. A cela il faut ajouter la propagation lymphatique (ganglions hypogastriques, iliaques puis abdominaux) et la propagation sanguine responsable de l’apparition de métastases.

a) Le stade du cancer.

C’est important de le connaître car le traitement et le pronostic en dépendent.

• Stade A: correspond à une forme inapparente découverte soit lors d’une autopsie soit au cours de l’examen d’une pièce d’adénomectomie.
• Stade B: le cancer devient perceptible au toucher rectal, mais ne dépasse pas la capsule prostatique et ne s’accompagne pas de métastases.
• Stade C: le cancer dépasse les parois de la loge, envahit les vésicules séminales, la base de la vessie ou s’étend latéralement vers les parois pelviennes.
• Stade D: atteint d’autres organes que la prostate (adénopathies ou métastases).

3. Symptomatologie

Trois cas peuvent se présenter suivant la voie de propagation de la tumeur.

• Troubles mictionnels.

Ils sont au premier plan lorsque le cancer se développe vers l’urètre et le col vésical. On voit survenir une dysurie progressivement croissante. Il s’y associe une pollakiurie diurne et nocturne, des besoins impérieux. On peut voir survenir une rétention aiguë d’urine. On peut noter des hématuries initiales, parfois totales ou terminales, des douleurs périnéales, des accidents infectieux.

• Signes néphrologiques.

Ils sont dus à une propagation rétropéritonéale du cancer avec envahissement des uretères. Cet obstacle bilatéral va se traduire par une insuffisance rénale à marche rapide.

• Métastases.

Elles peuvent révéler le cancer prostatique. Les plus fréquentes sont les métastases osseuses souvent prises pour une simple arthrose.

4. EXAMEN CLINIQUE

Le toucher rectal reste le geste essentiel. La glande apparaît dure, irrégulière mais indolore. On essaie de connaître sa taille.

5. Marqueur

l’antigène spécifique de la prostate (PSA).

• PSA: son taux normal est inférieur à 4 ng/ml. Ce taux est proportionnel au poids du tissu prostatique. Il est anormalement élevé si ce tissu est le siège de phénomènes infectieux (prostatite) ou d’une lésion cancéreuse.

6. Preuve histologique du cancer

Si les troubles mictionnels que présente le patient sont tels qu’ils nécessitent une intervention chirurgicale, c’est l’étude anatomopathologique de la pièce opératoire qui fournit le diagnostique. Sinon, c’est la biopsie échoguidée transrectale. Elle est indolore et peut se faire sans anesthésie. Par prudence, on encadre l’examen par une antibiothérapie et l’on fait quelques heures auparavant un lavement évacuateur. Cette technique est très fiable. Elle permet une étude histologique de petites carottes de prostate. Elle permet de diagnostiquer des cancers de la prostate à des stades très précoces.

7. Examens complémentaires.

Trois ont une importance particulière: l’urographie intraveineuse, l’échographie endorectale et le dosage des marqueurs.

• Urographie intraveineuse: cet examen radiologique n’a pratiquement aucune contre-indication. Son intérêt est le suivant:

-le cliché sans préparation peut montrer des images de condensations osseuses locorégionales en « taches de bougie ». Il s’agit bien sûr de métastases.

-l’aspect du haut appareil: habituellement il est respecté. Parfois existe une stase urétéropyélocalicielle uni ou bilatérale qui peut avoir deux significations: il existe une rétention chronique d’urines avec distension vésicale et retentissement sur le haut appareil; ou bien il s’agit d’un envahissement direct du bas uretère par le cancer.

-la vessie peut présenter des signes de lutte. On note l’importance du résidu post-mictionnel

Cet examen est parfois normal. De toute manière, elle n’apporte jamais la preuve du cancer qui est toujours histologique ou cytologique . Par contre, elle donne des renseignements indispensables sur le retentissement du cancer ce qui permet d’orienter les indications thérapeutiques.

• Echographie prostatique.

En cas de suspicion de cancer prostatique, l’échographie est faite par voie transrectale. Elle trouve une glande inhomogène et permet aussi de voir s’il existe une rupture capsulaire, un envahissement des vésicules séminales. Enfin elle vérifie l’aspect de la vessie et l’importance du résidu post-mictionnel.