La prématurité

I – Généralités
A – Définition du nouveau né Prématurité
Un enfant prématuré est né après une période de gestation de moins de 37 semaines.
Suivant les législations, les enfants prématurés sont considérés comme viables à partir de 25 semaines.
B – Rappels
1 – Maturité de l’enfant
Nouveau né à terme : né entre 39 et 40 semaines d’aménorrhée
Nouveau né pré terme : entre 37 et 38 semaines
Nouveau né post terme : après 42 semaines
2 – Trophicité de l’enfant
Etabli grâce à une courbe mettant en corrélation âge gestationnel, poids de naissance, taille et périmètre crânien.
Prématuré eutrophique : T, PC, poids normaux
Prématuré hypertrophique : poids > moyenne
Prématuré hypotrophique : poids < moyenne, témoin d’un RCIU ( Retard de Croissance Intra Utérin )
3 – Maturation morphologique chez le prématuré
Cet examen consiste en un tableau de maturation morphologique : le score de Valérie Farr. Ce dernier permet de calculer l’âge gestationnel.

II – Causes de prématurité
A – Causes obstétricales
- Placenta praevia
- Endométrite
- Malformations utérines
- Fibromes et kystes
- Grossesses multiples
B – Causes médicales
- Toxémie gravidique
- Infections maternelles
- Métrorragies
- Traumatisme accidentel
- Affections cardiaques
- Incompatibilité fœto-maternelle
C - Facteurs propres à la mère
- Mère de petite taille de moins de 45 kg
- Mère de moins de 20 ans, ou de plus de 40 ans.
D – Conditions socio-économiques
- Travail pénible
- Long trajet répété
- Surmenage familial
- Altitude
- Tabac, alcool
- 40% de causes inconnues

III – Physiologie et problèmes liés à la prématurité

Le prématuré n’est pas toujours un enfant malade, mais un être fragile dont les mécanismes physiologiques de survie et de défense ne sont pas matures
A – Respiratoire
1 - Maladie des membranes hyalines
Collapsus alvéolaire du à un déficit de surfactant.
:arrow: Assurer l’installation correcte de l’enfant, plus son confort ( billot sous omoplates )
:arrow: Assurer une surveillance clinique de la fréquence respiratoire ( 60/minute ) et saturation ( 96 à 100 ). Score de Silverman ( pour mesurer détresse respiratoire. Correspond à des signes de lutte )
Signes de gravité :
cyanose
teint gris,
chute de saturation
changement de comportement
risque de pneumothorax.

:arrow: Assurer l’intégrité du matériel :
analyseur de concentration en O2
Saturomètre
Tuyauterie
Oxygénothérapie
Alarmes correctement réglées
Kinésithérapie respiratoire
D’où nécessité d’oxygénation ou de ventilation pour l’enfant, car il est en détresse respiratoire.
2 – Risque d’apnée
Arrêt respiratoire de plus de 20 secondes, accompagné ou non de cyanose ou de tachycardie.
:arrow: Assurer surveillance monitoring jusqu’au terme de 36 semaines ( réglages alarmes +++ )
:arrow: Maîtriser conduite à tenir en cas d’urgence. Libération des voies aériennes, stimulation de l’enfant.
:arrow: Applications du traitement médicamenteux : caféine, théophylline.
B - Thermorégulation
Il est sujet au refroidissement, car sa surface corporelle est considérable par rapport à son poids.
:arrow: Surveiller la température au minimum 4 fois par jour. Normale : entre 36,5 et 37,3°
:arrow: Prévoir chez le grand prématuré : bonnet, tunnel + hygromètre à 80%
:arrow: Attention à regrouper au maximum les soins et dans l’incubateur.
C – Métaboliques
Le prématuré présente une immaturité du foie.
Le foie a une fonction :
- Epuration, notamment de la bilirubine, d’où risque important d’ictère.
:arrow: Mise en place du traitement de l’ictère : la photothérapie.
:arrow: Installation correcte de l’enfant : enfant nu avec lunettes ( risque d’agression rétinienne )
Changement régulier de position
Tester l’efficacité photo : par testeur, surveillance coloration urines
( pose sac urinocol ), conjonctives, teint ; par bilan sanguin BT, BE
- De synthèse des facteurs de coagulation, chez le prématuré défaut de synthèse de la vitamine K, d’où risque hémorragique.
:arrow: Assurer l’injection de vitamine K à la naissance
:arrow: Surveillance hémodynamique
:arrow: Surveillance biologique
- De transformation de glucose en glycogène et risque d’hypoglycémie du aux faibles réserves en glycogène dans le foie.
:arrow: Surveillance régulière des glycémies et dextro. Hypoglycémie < 2,2 mmol/L
:arrow: Surveillance tolérance digestive
:arrow: Reconnaître les signes précurseurs de l'hypoglycémie : tremblements, sueurs, hypothermie, accès de cyanose, ou pâleur.
- Risque d’hypocalcémie car le prématuré a une réserve faible et une consommation importante pour sa croissance
:arrow: Reconnaître les signes précurseurs : trémulations, convulsions, vomissements, tachycardie, < cardiaque
:arrow: Surveillance bilan sanguin : NI > 2,2 mmol/L
D – Digestifs et nutritionnels
- Prématurité entraîne une immaturité du système de succion, déglutition, jusqu’à environ 36 semaines
:arrow: Pallier l’impossibilité alimentaire par l’alimentation continue puis discontinue à l’aide d’une SNG.
Biberons ou tasses débutés vers 35 semaines
:arrow: Reconnaître signes de fausse route + conduite à tenir
Signes : changement de teint, bradycardie, régurgitation.
:arrow: CAT : libération des VAS par aspiration, stimulation,  ventilation.

- Prématurité entraîne immaturité des sécrétions digestives. Un estomac de faible contenance d’où un risque d’entérocolite scléronécrosante.
:arrow: Alimentation progressive +++
:arrow: Surveillance digestive, noter aspect, quantité, couleur des résidus.
:arrow: Vérifier aspect abdomen, courbe de poids ascendante, selles.
:arrow: Dépister signes prémonitoires de l’ECUN. Résidus importants et verts, ballonnement abdominaux, teint gris, épaississement paroi anses intestinales.

- Risque de RGO
:arrow: Maintenir position en orthostatisme
E – Infectieux
Risque d’infection post natale : car barrière naturelle ( peau, muqueuses ) pour mucus plus fine car déficit immunitaire.
:arrow: Maintenir autour de l’enfant des règles d’asepsie strictes : lavage des mains avant et après chaque soin +++++
:arrow: Maintenir l’environnement + matériel de l’enfant très propre.
:arrow: Hygiène +++++ de l’enfant, donc changement de l’incubateur 1 fois par semaine.
:arrow: Techniques de ménages draconiennes
:arrow: Assurer encadrement des parents sur protection ( surchaussures, masques )
:arrow: Détecter signes précurseurs d’une infection ( teint, tension artérielle, hyperthermie, tachycardie, dextro )
F – Neurologique
- Risque d’hémorragie intra crânienne, due à la fragilité capillaire très précoce des premiers jours de vie.
:arrow: Surveillance PC régulière.
:arrow: Programmation examen : EEG, ETF
:arrow: Surveillance comportement enfant
:arrow: Surveillance EEG, ETF
- Risque de lésion ischémique de la substance blanche = leucomalacie pouvant entraîner des troubles neuro-moteurs.
:arrow: maintenir enfant dans une position non vicieuse
- Risque de rétinopathie chez l’enfant ayant nécessité d’oxygénothérapie
:arrow: Eviter stimulus lumineux
:arrow: Surveillance fond d’œil

IV - Le relationnel chez le prématuré

L’angoisse est très importante pour la famille, quand le nouveau né est hospitalisé. Il faut donc savoir prendre du temps pour rassurer ces parents en mettant l’accent sur tous les aspects positifs de leur bébé.
En général, le père est pendant quelques jours le médiateur recevant une première nouvelle.
Il faut ensuite organiser une visite précoce de la maman auprès de son enfant.
Les parents se sentent facilement incompétents face à leur bébé. Il faut donc favoriser la relation parent enfant : - en permettant au maximum le contact par des moment privilégiés en peau à peau - par des mises au sein précoces, en cas d’allaitement maternel,
- en leur apprenant à connaître leur enfant.
Il faut permettre aux parents se s’intégrer rapidement au service en leur proposant de participer au soin quotidien de leur bébé ( bain, biberons, etc… )