Médicaments du trouble du rythme

On utilise comme régulateur des troubles du rythme , soit un appareillage électrique
( pacemaker ) , soit des médicaments qui vont augmenter ou diminuer l’excitabilité cardiaque , en conduisant l’automatisme , et en modifiant la conduction des fibres myocardiques , ou la conduction au niveau du tissu nodal .
Quand prescrire un anti arythmique ?
Toute arythmie ne nécessite pas forcément un médicament anti arythmique . Il faut d’abord une identification à l’ECG des troubles du rythme .
- Quand ces troubles arythmiques vont provoquer une gêne fonctionnelles , ou quand ils auront un retentissement hémodynamique , ou quand il y a un risque particulier d’aggravation
- Seulement quand on aura éliminé ou traité une cause favorisante ou déclenchante
( infarctus du myocarde , insuffisance cardiaque , hyperthyroïdie , insuffisance respiratoire avec acidose , hypokaliémie , intoxication médicamenteuse : en particulier avec des digitaliques ou anti dépresseurs .

I - Analeptiques cardio-vasculaires ou cardio-accélérateurs
Ils stimulent la fonction cardiaque .
Ce sont des médicaments des troubles de la conduction ( plus liés à l’Atropine )
Il y a 2 types de médicaments :
Ceux qui vont agir sur le tonus sympathique , qui sont des tonicardiaques . Certains ont des actions Alpha stimulantes et Beta stimulantes . C’est le cas de l’Adrénaline , qui est une hormone hyperglycémiante sécrétée par la surrénale et par les terminaisons nerveuses au niveau du système sympathique .
L’Adrénaline et la Noradrénaline étant des médiateurs du système sympathique
Propriétés de l’Adrénaline :
- action sur le cœur : elle augmente l’amplitude et la vitesse des battements cardiaques .
- action sur les vaisseaux : elle est vasoconstrictrice , ce qui explique la pâleur des sujet en cas de grosse peur
- il y a également une midriase : augmentation ou diminution du diamètre de la pupille .
- broncho-dilatation due à un effet stimulant
Indications : uniquement en injectable . Elle fait partie de toutes le trousses d’urgence .
- En cas d’arrêt cardio-circulatoire , avec ventilation , massage cardiaque .
- En cas de choc anaphylactique
Elle suppose une surveillance cardiaque étroite , un contrôle de la tension toutes les 5 minutes , puis toutes les 10 minutes , surveillance de la diurèse ...
Contrôle de la TA régulièrement , puis ECG .
Elle peut être fait en IV , mais le plus souvent , elle se fait en perfusion .
Effets secondaires : palpitations , tremblements , hypotension , peut aggraver un angor .
Dopamine : agit sur les récepteurs Alpha et Beta . Agit sur les récepteurs à Dopamine . Elle a des propriétés à peu près identiques à l’Adrénaline . C’est un médicament d’urgence , à condition que la volémie soit correcte .
Alupent stimule principalement les récepteurs Beta et est utilisé essentiellement dans les BAV et dans les bradycardies sévères .
Atropine : parasympatholytique . A une action anti bradycardisante . C’est le médicament des bradycardies dues à un choc vagal ( nerf vague )

II - Digitaliques ou glucosiques cardiotoniques
Il y a 3 représentants différents , avec 3 caractéristiques communes :
- Une structure chimique proche : une partie sucrée
- Une origine botanique , végétale
- Indication thérapeutique : médicaments de l’insuffisance cardiaque , et des troubles du rythme . Ils sont à opposer aux analeptiques cardiaques , qui sont des médicaments de la défaillance cardiaque passagère , accidentelle .
Propriétés pharmacologiques de la Digitaline :
- Action cardiaque : elle diminue l’excitabilité et la conductibilité . Cela aboutit à un ralentissement du rythme du cœur , et permet une augmentation de la durée du temps de remplissage diastolique .
- Elle améliore également la force de contraction , et assure donc une meilleure vidange ventriculaire . La pompe cardiaque fonctionne mieux . Cela se traduit par une amélioration des débits , et une diminution du volume du cœur .
- Meilleure diurèse : le rein est mieux irrigué .
- Action contracturante sur les fibres digestives .
La Digitaline est un médicament qui se fixe très fortement sur les protéines plasmatiques . Cela signifie qu’il y aura d’abord un traitement d’attaque pour saturer les protéines plasmatiques . Il y a donc un phénomène de latence au début du traitement .
Elle a une demi vie très longue : importante fixation au niveau du cœur . Ce n’est donc pas gênant d’oublier une prise . Dans le traitement , il y a 2 jours d’arrêt , ou 3 prises la semaine .
Accidents , tolérance : premiers signes à apparaître :
- signes digestifs , qui ont une valeur de signe d’alarme et qui reflètent un surdosage : nausées , vomissements , anorexie
- ensuite , surviennent des effets cardiaques , qui vont signaler la gravité de l’intoxication digitalique .
Cela nécessite d’intervenir rapidement . Cela se traduit par des troubles du rythme , de l’excitabilité et de la conduction .
En cas de troubles cardiaques , on peut administrer un anti arythmique injectable : le Dilantin
( ou Dihydan ) . Cela nécessite une prise en charge en soins intensifs , et un arrêt du traitement .
Ces accidents surviennent le plus facilement en cas de surcharge en calcium , ou en cas de carence en potassium .
Il existe un antidote à la digitaline , utilisé dans les cas de tentative d’autolyse à la digitaline : le Digidot
Interactions médicamenteuses avec la Digitaline :
- Jamais de calcium en IV
- Attention aux hypokaliémants
- Attention à tous les médicaments qui stimulent le sympathique , le cœur , risque de fibrillation .
Surveillance :
- Surveillance électrique : ECG
- Surveillance clinique : être attentif aux troubles digestifs . Prise du pouls ( attention si pouls < 60 ou si pouls bigémié )
- Surveillance biologique , avec un dosage possible de la Digitaline . Contrôle de la Kaliémie .
- Surveillance au niveau des interactions médicamenteuses .
Indications : insuffisance cardiaque et certains troubles du rythme .
Contre indication : - bradycardie < 60 pulsations par minute
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire , c’est à dire le BAV sévère de IIème et IIIème degré .
- Extrasystole ventriculaire
- Tachycardie ventriculaire
Pas de Calcium en IV , pas de choc électrique .
Conclusion : ce sont des médicaments très efficaces , avec un prix très bas .
Règle des 3R : renforce , régularise et ralentit les battements du cœur malade .

III - Anti arythmiques
Il y a 4 groupes :
Ce sont des médicaments qui agissent sur la cellule myocardique pour modifier les échanges ioniques transmembranaires au moment de la contraction myocardique .
Ce sont des mécanismes très complexes au niveau des échanges entre Calcium , Potassium , et Sodium .
Tous ces médicaments ont une triple action :
- ils diminuent l’excitabilité myocardique
- ils diminuent la contractilité
- ils ralentissent la conduction
D’où 2 grandes contre indications : l’insuffisance cardiaque décompensée , ou les collapsus
les troubles de la conduction ( BAV II et BAV III )
Ces anti arythmiques font l’objet d’une classification internationale de Vaughan-Williams . C’est une classification fondée sur les données électrophysiologiques . En pratique , elle permet en cas d’échec d’un médicament d’une classe , de changer pour une autre classe .
- La classe 1 est subdivisée en sous classes : 1A , 1B , et 1C
Dedans , on retrouve divers spécialités comme la Quinidine , la Xylocaïne
- Le groupe 2 est représenté par les Beta bloquants
- Le groupe 3 est composé de 2 représentants : la Cordarone et le Brétylate
- La classe 4 est composée des inhibiteurs calciques : Isoptine , Tildiem
On utilise également des sels de Potassium en cas d’intoxication digitalique , et d’hyperexcitabilité cardiaque .
On ne fait jamais de KCl en IV directe , car il y a un risque d’arrêt cardiaque , donc on le fait en perfusion lente .
Contre indications : hyperkaliémie , et insuffisance rénale .

Indications générales des anti arythmiques : en cas d’urgence , on utilise la voir IV . Dans ces 4 groupes , il existe des formes injectables .
- Dans les arythmies supraventriculaires , c'est à dire extrasystole ou tachycardie supraventriculaire , on va utiliser soit des digitaliques , soit des  bloquants , soit la Quinidine , le Rythmodan , l’Isoptine .
- Dans les troubles du rythme ventriculaire , on choisira la Xylocaïne , ou la Lidocaïne
- D’autres médicaments sont utilisés dans les 2 types d’arythmie : Cordarone

Conclusion :
il faut en général préférer la monothérapie . Il n’existe pas d’anti arythmique mineur . L’index thérapeutique est d’autant plus étroit que le myocarde est atteint .
Pour la Digitaline , l’index thérapeutique est étroit . Il faut ajuster le traitement en fonction des résultats de l’ECG . Il faut adapter la posologie ..
Etre vigilant en cas d’interactions médicamenteuses , d’insuffisance rénale et hépatique .
En l’absence de stimulation , tous les anti arythmiques sont contre indiqués en cas de BAV .