Le cancer du testicule

Le cancer du testicule survient le plus souvent chez l’homme jeune. Son traitement, ainsi que son pronostic, restent essentiellement liés à son type histologique.

I. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’examen anatomopathologique d’une tumeur du testicule est tout à fait fondamental. Classiquement, les tumeurs germinales du testicule sont à diviser en trois grands types qui sont:
 les séminomes
 les dysembryomes
 les choriocarcinomes

 les séminomes représentent 30 à 40% des tumeurs testiculaires et surviennent après 30 ans
 les dysembryomes peuvent être divisés en plusieurs types de tumeurs selon leur degré de différenciation:
• le carcinome embryonnaire ( 20% des cancers du testicule), il est hautement malin et survient vers la trentaine
• les tératocarcinomes (20 à 30% ) plus volumineux que le carcinome embryonnaire
• le tératome: mature ou adulte il représente 5 à 10% des tumeurs testiculaires survenant dans les trentes premières années de la vie
 les choriocarcinomes ou chorio-épithéliome représentent 0.3 à 1% des tumeurs testiculaires entre 20 et 30 ans

 La dissémination des cancers du testicule est essentiellement lymphatique. Ce sont d’abord les relais lombo-aortiques qui sont atteint. Plus tardivement, ce sont les relais sus-diaphragmatiques médiastinaux. Quant aux ganglions inguinaux, ils ne sont atteints que lorsque la tumeur a envahi la peau du scrotum.
Les carcinomes embryonaires et les chorio-épithéliomes ont une dissémination sanguine importante rendant compte de la fréquence des métastases pulmonaires.
Les autres métastases sont plus rares, qu’il s’agisse de métastases osseuses, hépatiques ou cérébrales.

 CLASSIFICATION DES TUMEURS DU TESTICULE

• Stade 1: la tumeur est localisée à un testicule, sans signe clinique ni radiologique de diffusion ( lymphographie normale).
• Stade 1a: le curage ganglionnaire est négatif.
• Stade 1b: découverte d'une métastase ganglionnaire para-aortique au cours du curage
• Stade II: adénopathies iliaques ou para-aortiques cliniquement ou radiologiquement décelables. Pas d'adénopathies au-dessus du diaphragme ni d'atteinte d'autres organes
• Stade III: évidence clinique et radiologique de métastases sus-diaphragmatiques ou d'autres organes.

 LA BIOLOGIE DES TUMEURS TESTICULAIRES

Certaines cellules néoplasiques testiculaires ont la propriété de sécréter des sustances particulières qui seront ainsi appelées des "marqueurs biologiques".

a) L'hormone gonadotrophine chorionique ( H.C.G.)
C'est une glycoproteine produite normalement dans les premiers jours de l'embryogenèse. Sa sous-unité béta est plus spécifique de la présence de cellules choriales au sein du cancer testiculaire ( valeur normale inf. à 3.5 ng par ml de sérum.

b) L'alpha-foeto-proteine
C'est une proteine d'origine foetale présente normalement à des taux inférieurs à 20 nanogrammes par ml de sérum
Elle s'élève dans certains cancers testiculaires.

c) L'antigène carcino-embryonnaire (a.c.e.)
Il manque de spécificité mais est important dans la surveillance ultérieure des patients traités, toute élévation traduisant une reprise évolutive de la maladie.

d) Au total
Le dosage des marqueurs biologiques dans les cancers du testicule, s'il n'est pas fiable à 100%, permet, d'une part
d'orienter le diagnostic histologique de la tumeur, et donc d'orienter le traitement, et, d'autre part, de suivre l'évolution traitée de ces cancers avec marqueurs positifs.

II. ASPECTS CLINIQUES.

1) Circonstances de découverte
Elles sont variables.La personne consulte car il a découvert une modification d'une de ses bourses:
-augmentation insidieuse d'une bourse,
-perception d'un nodule intrascrotal,
-apparition d'une zone testiculaire de sensibilité différente.
Il peut aussi venir consulter pour des signes fonctionnels souvent modérés: tiraillement dans une bourse avec sensation de pesanteur...
Il n'est pas rare que ces signes soient rattachés à un traumatisme récent.

2) Extension métastatique
Le cancer du testicule métastase vers les poumons.

III. FORMES CLINIQUES.

1) Les formes évoluées
Elles deviennent rares et sont de 2 types:

a) la forme à évolution locale
Se voit essentiellement en cas de séminome et de tératome mature. La tumeur s'étend aux organes du voisinage, envahit la peau du scrotum pouvant réaliser un fungus malin. Les ganglions inguinaux sont alors atteints.

b) la forme à évolution métastatique
Le cancer primitif testiculaire est habituellement de petite dimension. Les métastases, par contre, sont au premier plan, qu'il s'agisse de métastases pulmonaires révélatrices ou de métastases lymphatiques rétropéritonéales, voire médiastinales ou sus-claviculaires. L'échographie testiculaire permet de rattacher ces métastases au cancer primitif testiculaire.

2) Les formes aïgues
Elles ne sont pas rares et risquent d'être trompeuses pouvant laisser supposer une orchi-épididymite.

IV. TRAITEMENT.

Le traitement du cancer du testicule varie fondamentalement suivant le type histologique de la tumeur.
Après avoir prévenu le patient de l'ablation de son testicule, cette castration se fait par une inscision inguinale.

1) en cas de séminome pur
Cette tumeur est très radiosensible, l'irradiation postopératoire s'impose. On peut ainsi délivrer une dose de 30 Grays en trois ou quatre semaines sur les régions para-aortiques, sous diaphragmatiques dans le stade 1.
Les doses délivrées et la surface irradiées sont différentes dans les stades 2 et 3 où une irradiation pulmonaire doit être envisagée. En cas de métastases, des doses supplémentaires sont possibles.
Les résultats sont généralement favorables allant de 90% à 100% de guérisons, les récidives restant très chimiosensibles.

2) en cas de tumeurs non séminomateuses

a) les tumeurs du stade 1
Le curage ganglionnaire lombo-aortique est indispensable avec la suppression totale des métastases lymphatiques ou du moins une réduction des masses tumorales permettant une meilleure efficacité des traitements adjuvants ( chimiothérapie et radiothérapie).

b) le stade 2 et 3
Les traitements deviennent plus complexes. Ils associent dans des ordres variables:
-la chirurgie ganglionnaire, voire la chirurgie pulmonaire
-la polychimiothérapie

V. RESULTATS DANS LES TUMEURS NON SEMINOMATEUSES
Grâce aux drogues antimitotiques et, en particulier, au cis diamino-dichloro-platinium (= cis platine), des progrès spectaculaire ont été effectués:
-dans le stade 1 la guérison peut être obtenue dans la quasi-totalité des cas
-dans les stades 2 et 3 les taux de guérison son très importants.
Cette amélioration du pronostic, jointe au jeune âge des patients, doit leur faire proposer de garder du sperme en banque avant le début du traitement.
En effet , l'association castration-curage ganglionnaire-chimiothéraphie peut entrainer une stérilité que l'on pourra regretter en cas de guérison ultérieure. Stérilité qui peut être due, en cas de curage bilatéral, à une éjaculation rétrograde.

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