Evaluation des methodes de dépistage (suite)

Sujet: Evaluation des methodes de dépistage (suite) Sam 29 Nov 2008 - 16:08

Mesure de la performance d'une stratégie diagnostique

En pratique, on applique des procédures de dépistage parce qu'on ne sait pas quels patients ont réellement la maladie (contrairement à ce qui a été vu au chapitre mesure de la performance d'un test diagnostique. Supposons que l'on dispose d'une série de patients à qui le test a été administré; certains patients ont un test positif (somme des VP et desFP), et les autres ont un un test négatif (somme des VN et des FN). Les questions importantes pour le praticien sont donc: quelle proportion des patients ayant un test positif correspond à des vrais malades? Quelle proportion des patients ayant un test négatif correspond à des sujets indemnes de la maladie? Cette information est donnée par les valeurs prédictives des résultats du test.

	maladie présente	maladie absente	total
test positif	VP	FP	VP+FP
test négatif	FN	VN	FN+VN
total	VP+FN	VN+FP	N

La valeur prédictive positive d'un test (VPP) est la proportion des tests Apositifs qui correspond à de vrais malades. C'est le rapport du nombre de VP sur le nombre total de tests positifs:

VPP = VP / (VP + FP)
La VPP est une proportion et peut donc prendre des valeurs de 0,0 ou 0% (aucun test positif ne correspond à des malades) à 1,0 ou 100%. Une stratégie diagnostique ayant une VPP de 100% est idéale pour affirmer la présence de la maladie, tous les résultats positifs correspondant justement à des malades. Ceci ne peut s'observer qu'en l'absence de FP, donc avec une spécificité de 100%.
La valeur prédictive négative (VPN) est la proportion des tests négatifs qui correspond à des non-malades. C'est le rapport du nombre de VN sur le nombre total de tests négatifs:

VPN = VN / (VN + FN)
La VPN peut prendre des valeurs de 0,0 ou 0% (aucun test négatif ne correspond à des non-malades) à 1,0 ou 100%. Une stratégie diagnostique ayant une VPN de 100% est idéale pour affirmer l'absence de la maladie, tous les résultats négatifs correspondant justement à des non-malades. Ceci ne peut s'observer qu'en l'absence de FN, donc avec une sensibilité de 100%.
Exemple:
Il s'agit de celui évoqué au chapitre précédent, portant sur l'évaluation de la méthode ELISA:

VIH présent VIH absent total
ELISA positif 157 4 161
ELISA négatif 5 1996 2001
total 162 2000 2162

VPP = 157 / 161 = 0,975 ou 97,5%
VPN = 1996 / 2001 = 0,998 ou 99,8%.

La performance de cette stratégie diagnostique est donc assez bonne, puisque près de 98% des résultats positifs et presque la totalité des résultats négatifs sont exacts.
Rôle de la prévalence sur la performance d'une stratégie diagnostique
Pour l'illustrer, nous appliquerons le test ELISA pour le diagnostic de l'infection par le VIH dans 2 contextes différents:
1. Le test est appliqué à une population de 1000 toxicomanes inscrits dans un programme de désintoxication. Le directeur du centre souhaiterait connaître la proportion réelle de porteurs du VIH au sein de cette poApulation. Dans cette population, la prévalence du VIH est estimée à 60%, soit 600 porteurs, parmi lesquels on peut attendre 582 tests positifs (Se = 96,9%). Chez les 400 non-porteurs, on attendra 399 tests négatifs (Sp = 99,8%). Les VPP et VPN sont donc respectivement 99,8% et 95,7%. Dans cette population à très haut risque, le test ELISA est donc une stratégie diagnostique pratiquement parfaite pour affirmer la présence du VIH, en accord avec les objectifs initiaux, mais moins satisfaisante pour l'éliminer (près de 3% des porteurs échappent au dépistage);
  
  porteur du VIH non porteur du VIH total
  ELISA positif 582 1 583
  ELISA négatif 18 399 417
  total 600 400 1000
2. Le dépistage des porteurs du VIH est particulièrement important dans le cadre des centres de transfusion sanguine, dont l'objectif principal à cet égard est d'affirmer à tout prix l'absence du VIH dans des prélèvements sanguins qui seront transfusés à d'autres personnes par la suite. Dans ce contexte, le test ELISA (mêmes SAe et Sp que dans la première situation) est appliqué à 1 million de donneurs de sang, chez lesquels la prévalence du VIH est estimée à 0,03%. Parmi les 300 porteurs attendus, 291 présenteront un test positif. Parmi les 999 700 non-porteurs, on observera 997 701 tests négatifs, et 1999 tests faussement positifs. Les VPP et VPN sont donc respectivement 12,7% et 99,9%. Dans cette seconde situation, le test ELISA est donc une stratégie presque parfaite pour affirmer l'absence du VIH, en accord avec les objectifs initiaux, mais une stratégie très mauvaise pour affirmer sa présence.
  
  porteur du VIH non porteur du VIH total
  ELISA positif 291 1999 2290
  ELISA négatif 9 997701 997710
  total 300 999700 1000000
Dans cet exemple, on voit donc bien que la performance d'une stratégie diagnostique ne dépend pas seulement de la performance du test lui-même (la sensibilité et la spécificité du test étaient les mêmes dans les 2 situations). Les variations observées des valeurs prédictives étaient li&Aeacute;es au fait que la fréquence de la maladie (et donc des faux résultats, positifs et négatifs) était différente d'une situation à l'autre.
En fait, à sensibilité et spécificité constantes, on observe que:
- quand la prévalence augmente, les VP augmentent et les FP diminuent, donc la VPP augmente;
- de même, toujours quand la prévalence augmente, les FN augmentent et les VN diminuent, donc la VPN diminue.
Il existe donc une relation entre Se, Sp et Pr (prévalence) d'une part, et valeur prédictive d'autre part:

VPP = (Se x Pr) / [(Se x Pr) + (1 - Sp)(1 - Pr)]
VPN = [Sp (1 - Pr)] / [Sp (1 - Pr) + (1 - Se) Pr]

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