METRORRAGIES PENDANT LA GROSSESSE

1. Métrorragies du premier trimestre
Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse sont fréquentes (25% de la grossesse). Schématiquement, il s’agit dans la moitié des cas d’une grossesse intra-utérine évolutive et dans l’autre moitié des cas d’une grossesse intra-utérine interrompue. Mais il faut toujours garder en mémoire la possibilité d’une grossesse extra-utérine (GUE)
Devant une femme enceinte qui saigne au cours du premier trimestre, plusieurs points sont donc à préciser :
- Le caractère évolutif ou non de la grossesse
- La nature intra ou extra-utérine de la grossesse
- La cause du saignement
- La conduite thérapeutique à tenir
a) Interrogatoire et examen clinique
Les antécédents (GEU, avortements spontanés ou provoqués, IVG) seront soigneusement notés.
En ce qui concerne la grossesse actuelle on retiendra :
- Pour dater la grossesse : la date des dernières règles, la régularité des cycles, l’existence d’une courbe de température ou d’une échographie précoce.
- La date du début des métrorragies, leur caractère spontané ou provoqué, leur abondance, leur aspect
- Les signes cliniques associées : algies pelviennes, fièvre et les signes en faveur d’une grossesse évolutive (tension mammaire, ballonnement abdominal…)
- Les signes généraux, surtout ceux en faveur du retentissement d’une hémorragie abondante (pâleur, tachycardie, hypotension).
L’examen au spéculum permet de confirmer l’origine endo-utérine des saignements.
Le toucher vaginal précise :
- L’état du col utérin qui peut être ouvert ou fermé. L’état permet aussi d’apprécier son volume qui est à confronter avec l’age de la grossesse. Sa consistance est molle au cours de la grossesse et dure en dehors.
- L’existence d’une douleur, d’un empâtement, d’une masse latéro utérine au niveau des culs-de-sac latéraux
L’examen abdominal peut montrer une douleur localisée.
b) Examens paracliniques
Deux examens sont parfois nécessaires pour faire la diagnostic étiologique.
• Dosage des HCG urinaires ou plasmatiques
Le plus intéressant est le dosage quantitatif des β-HCG. Leur taux est positif 10 jours après la conception. Un taux supérieur à 2 000 mUI/mL associé à un utérus vide à l’échographie endovaginale est fortement suspect de GEU
• Echographie
Elle permet de constater la présence ou non des éléments suivants :
- Un ou plusieurs sacs gestationnels, un ou plusieurs embryons, leur topographie et leur activité cardiaque.
- La présence d’un hématome préovulvaire
- Des signes en faveur d’une môle (échos diffus en flocon de neige remplissant la totalité de la cavité utérine, associées à des lacunes liquidiennes de taille variable correspondant à des vésicules).
c) Etiologies
• Grossesse intra-utérine évolutive
C’est le cas une fois sur deux. L’utérus est augmenté de volume, en rapport avec l’age de la grossesse. Le col est fermé, l’examen indolore. Le taux de β-HCG plasmatique est en rapport avec l’age de la grossesse. L’échographie met en évidence une grossesse intra-utérine évolutive, c'est-à-dire un embryon avec activité cardiaque.
Toutefois plusieurs points sont à souligner ;
Il peut s’agir d’une grossesse intra-utérine évolutive mais plus jeune que l’age présumé de la grossesse.
Dans certains cas, il peut s’agir d’une grossesse multiple, le plus souvent gémellaire, avec arrêt d’évolution d’un des embryons.
Les saignements peuvent être en rapport avec un hématome pré vulvaire. L’évolution dépend de l’importance du décollement et les échographies doivent être répétées.
• Grossesse arrêtée
C’est le cas dans environ 50% des cas. Il s’agit en général d’un avortement spontané précoce.
Les signes en faveurs d’une grossesse arrêtée sont :
- Présence d’un petit utérus, d’un col ouvert associé le plus souvent à des métrorragies abondantes de sang rouge.
- Taux faible ou diminution des β-HCG
- Embryon sans activité cardiaque ou la présence de débris ovulaire à l’échographie signent l’avortement
- Œuf clair sans embryon à l’échographie
Le diagnostic différentiel du kyste hémorragique du corps jaune en début de grossesse se pose avec une GEU rompue amenant quelque fois à pratiquer à tort une cœlioscopie. En effet, bien souvent, la symptomatologie du kyste hémorragique du corps jaune est spontanément résolutive.
• Grossesse extra-utérine
Sa fréquence est d’environ 1% des grossesse. Les signes en faveur d’une GEU sont :
- Les antécédents de stérilité, d’endométriose, de salpingite, d’IVG, de curetage, de GEU, de chirurgie pelvienne et tubaire, le port d’un stérilet, la prise de micro progestatifs…
- Un utérus petit pour l’age de la grossesse. Une douleur nette localisée au cul-de-sac de Douglas lors du toucher vaginal. Des métrorragies minimes, noirâtres, sépia, peu abondantes, récidivantes et distillantes.
- Un utérus vide à l’échographie, malgré un taux de β-HCG positif.
- Parfois en échographie l’existence d’un sac gestationnel avec embryon en position latéro utérine permet d’affirmer le diagnostic.
Il s’agit d’un diagnostic parfois difficile. Rarement, la GEU est rompue avec hémopéritoine important, voire état de choc nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Exceptionnellement, la GEU est associée à une grossesse intra-utérine.
• Mole hydatiforme
Sa fréquence est d’environ 1 pour 2000 grossesse dans les régions industrialisées. Elle est plus élevée dans les régions rurales et dans les pays sous-développés. Il s’agit d’une dégénérescence kystique des villosités placentaires.
d) Conduite thérapeutique
La gravité de l’hémorragie est appréciée rapidement.
• Grossesse évolutive
Le repos, généralement à domicile, constitue le seul traitement de ces métrorragies en début de grossesse. Certains ajoutent des progestatifs et des antispasmodiques. Seules les échographies répétées permettront de juger de l’évolution favorable.
• Avortement spontané
Il peut s’agir d’un avortement spontané avec expulsion complète de l’œuf. L’utérus est alors vide à l’échographie. Aucun traitement n’est nécessaire.
Dans le cas de rétention partielle ou totale de l’œuf, on peut généralement attendre l’expulsion spontanée de la rétention trophoblastique en l’absence de saignements importants. Cette expulsion peut être aidée par la prescription de produits ocytociques, entraînant quelques contractions utérines. Un curetage est rarement nécessaire.
• Grossesse extra-utérine
La localisation de la GEU est la plus souvent tubaire. Plus rarement elle peut être interstitielle, ovarienne ou abdominale.
La suspicion et à fortiori la certitude d’une GEU nécessitent en général la réalisation d’une coelioscopie diagnostique et thérapeutique. Il existe deux types de traitement coelichirurgical :
- Conservateur de première intention dès que cela reste possible, la trompe est simplement ouverte et la GEU est aspirée (salpingotomie).
- Radical, la trompe est retirée et extraite en coelioscopie (salpingectomie percœlioscopie). La salpingectomie est réalisée quand la trompe est très abîmée ou qu’il existe une probabilité importante de récidive de GEU (antécédents de GEU ou d’infection sévère, GEU rompue…). Le recours à la laparotomie est de plus en plus rare et réservé aux hémopéritoines aigus survenant lors des ruptures cataclysmiques.
Actuellement, certaines équipes proposent un traitement médical lorsque les conditions sont favorables et que le diagnostic est certain.
• Mole hydatiforme
Le traitement consiste en une aspiration éventuellement échoguidée, sous perfusion d’ocytocique et sous couverture antibiotique.

2. Métrorragies du deuxième et du troisième trimestre
Les métrorragies du 2e et du 3e trimestres peuvent être liées à :
- Un saignement du col lié à un ectropion, à une cervicite, à un polype voir à un cancer du col.
- Un saignement venant de l’endocol lié à une modification cervicale sous l’effet des contractions utérines.
- Deux urgences obstétricales doivent être diagnostiquées ou écartées car elles mettent en danger le pronostic maternel et fœtal : le placenta praevia et l’hématome rétro placentaire (HRP)
a) Placenta praevia
Le placenta praevia est un placenta inséré en totalité ou en partie sur le segment inférieur. Il est souvent à l’origine de métrorragies surtout au 3e trimestre de la grossesse, mais il peut être asymptomatique.
• Variétés anatomiques de l’insertion placentaire
Latéral : le bord inférieur du placenta est au niveau du segment inférieur, sans affleurer l’orifice interne du col
Marginal : le bord inférieur du placenta affleure l’orifice interne du col, sans le recouvrir
Recouvrant : le bord inférieur du placenta recouvre complètement l’orifice interne du col. Ce diagnostic est confirmé par une échographie endovaginale. Il rend l’accouchement par les voies naturelles impossible.
• Facteurs de risque
Les antécédents de curetage, de césarienne ou de myomectomie
La multiparité et les grossesses multiples.
• Signes cliniques
Dans 20 à 30% des cas, le placenta praevia est asymptomatique. Dans les autres cas, la symptomatologie associe :
- Des métrorragies de sang rouge, d’abondance variable. Elles sont liées au décollement partiel marginal du placenta sous l’effet de contractions utérines. Il s’agit le plus souvent de sang d’origine maternel mais aussi parfois de sang d’origine fœtale.
- Généralement un utérus souple.
• Examen complémentaire
L’échographie permet de déterminer la localisation placentaire. La position du bord inférieur du placenta par rapport à l’orifice interne est au mieux précisée par une échographie endovaginale.
La recherche de la protéinurie à la bandelette est normalement négative. Les conditions de l’examen pour la recherche de protéinurie sont importantes car la souillure par les métrorragies peut être à l’origine de faux positifs.
• Conduite à tenir
Les complications sont : la récidive des métrorragies, la rupture des membranes et l’accouchement prématuré.
En cas de placenta praevia asymptomatique, la seule particularité concerne la nécessité de césarienne à terme, si le placenta est recouvrant.
S’il existe des métrorragies, l’hospitalisation s’impose, car l’hémorragie même minime peut devenir abondante et mettre la mère et le fœtus en danger. Dans ce cas on apprécie :
- L’état hémodynamique maternel, les pertes sanguines et l’abondance des saignements : pouls, TA, numération globulaire.
- L’état fœtal : échographie et surtout enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
- La localisation placentaire par échographie endovaginale.
En cas de mauvais état hémodynamique maternel avec persistance des saignements, et en cas de souffrance fœtale en urgence s’impose.
En cas de placenta praevia non recouvrant avec des métrorragies modérées, si l’état maternel et fœtal le permettent.
En début de travail à terme, lorsque la dilatation du col avance très vite, un accouchement par voie basse peut être tenté. Ceci d’autant plus que la rupture artificielle des membranes est souvent à l’origine d’une diminution des métrorragies.
Avant 36 semaines, un traitement associant le repos et un tocolytique est mis en place afin de diminuer les saignements et de prolonger la grossesse.
Une prévention de l’immunisation Rhésus D s’impose chez les femmes Rhésus négatif présentant des métrorragies sur placenta praevia en raison du risque de passage d’hématies fœtales dans le sang maternel.
b) Hématome rétroplacentaire (HRP)
• Définition
L’HRP est une urgence obstétricale mettant en jeu le pronostic fœtal et maternel. Il s’agit du décollement prématuré d’un placenta normalement inséré. Un hématome se développe alors dans la zone de clivage entre l’utérus et le placenta. Le caillot ainsi constitué laisse une empreinte sur la face maternelle du placenta. L’HRP vient parfois compliquer une pathologie hypertensive liée à la grossesse, mais sa survenue est le plus souvent sans signe précurseur, sur une grossesse d’évolution normale jusqu’alors.
• Signes cliniques
L’hématome rétroplacentaire reste surtout un diagnostic clinique. Une hémorragie intra-utérine parfois considérable s’associe aux métrorragies extériorisées. Dans la forme clinique classique, le début est brutal et le tableau clinique associe généralement :
- Des métrorragies de sang rouge, parfois abondantes
- Des contractions utérines douloureuses
- D’autres signes comme une HTA ou une protéinurie peuvent être notés.
• Examens complémentaires
L’échographie peut parfois objectiver l’hématome rétroplacentaire, sur un placenta normalement inséré.
On note déjà parfois une mort fœtale in utero au moment de l’admission.
Le bilan biologique sanguin comporte essentiellement un bilan préopératoire et un bilan d’hypertension : NFS plaquettes, bilan hépatique et rénal. La recherche de la protéinurie se fait d’abord par bandelette, ensuite sur les urines de 24 heures.
• Complications
Les complications peuvent être maternelle (l’état de choc lié à l’hypovolémie, l’oligo-anurie et les troubles de l’hémostase secondaires à la consommation locale des facteurs de coagulation) ou fœtale ( la prématurité, l’hypotrophie et la souffrance fœtale aigue, voire la mort fœtale in utero)
• Conduite à tenir
L’HRP nécessite une réanimation maternelle en milieu hospitalier et une extraction fœtale par césarienne en urgence.
Un traitement anticoagulant dans le post-partum permet d’éviter les complications thromboemboliques, dont le risque est accru après HRP
• Pronostic
Le pronostic maternel est en général bon. Le pronostic fœtal est généralement plus réservé en raison de la prématurité, de l’hypotrophie et de la souffrance fœtale aigue liée à l’hypoxie. La mortalité fœtale est de 30 à 50%
c) Rupture utérine
C’est une complication rare du 3e trimestre. Elle survient plus souvent pendant le travail et sur un utérus cicatriciel (antécédent de césarienne, myomectomie…). La rupture peut n’intéresser qu’une partie de la paroi utérine (simple déhiscence) ou toute la paroi utérine en respectant parfois le péritoine (rupture sous séreuse).
Le tableau clinique associe : une douleur pelvienne, des métrorragies, des anomalies du rythme cardiaque fœtal et parfois un état de choc chez la mère.