cancer du sein

Cancer : développement anarchique non contrôlé, avec modification génétique = cellule oncogène.

Réaction de l’organisme : développement d’anti-corps anti-oncogène. Mais souvent, la réaction est débordée et ne peut produire assez d’Atc.

Le cancer in situ : cancer qui reste dans l’organe d’origine.

Le cancer invasif : cancer qui franchit la lame basale de l’organe d’origine et qui se dissémine.

Le cancer différencié : les cellules qui se développent sont les mêmes que celles de l’organe souche.

Le cancer indifférencié : les cellules perdent leur origine génétique, et n’ont plus de ressemblance avec l’organe souche.

La dissémination : elle peut se faire par la voie hématogène ou par la voie lymphatique, par migration des cellules vers d’autres organes => Métastases.
Le cancer du sein est à 90% canalaire et à 10% lobulaire.

Dépistage :

 l’autopalpation : après les règles, observation puis palpation, 1 fois par mois.

 l'examen clinique par medecin gynecologue : observation, palpation systématique, pression de l’aréole (écoulement ?)

 examens complémentaires prescrits.

 le dépistage en France : 1 femme sur 9 aura un cancer du sein avant 90 ans. Le dépistage est organisé depuis 1994 en France, et mis en place en 2004 en Eure-et-Loir.
Le dépistage se fait par la recherche d’un marqueur potentiel du cancer du sein.

Intérêt : problème de santé publique (42000 nouveaux cas par an, 11000 décès par an), détection en stade précoce mieux car traitement plus facile, examen sensible, spécifique et peu onéreux disponible (mammographie).

Epidémiologie :

1er cause de décès chez la femme
42000 nouveaux cas et 11000 décès par ans.
en 20 ans, l’incidence à augmentée de 60% et la mortalité de 8 %.

Facteurs de risque :

mastopathies bénignes
mastopathies proliférantes
mastopathies prolifèrent avec atypie.
Facteurs de vie ovarienne :

- l’âge précoce des 1ere règles
- l’âge tardif de la ménopause
- peu de grossesse.

Le risque augmente avec le nombre de menstruation dans la vie de la femme. Plus une femme est réglée tard, plus elle a de grossesses et plus tôt est sa ménopause, moins de risque elle aura de contracter un cancer du sein.

alcool, tabac : plus ou moins associé
contraception orale : le risque est élevé durant la prise du traitement et encore 10 ans après. Après 10 ans, le risque redevient le même.
THS : risque légèrement augmenté, mais augmente encore avec la durée du traitement. On revient à un risque « normal » après 5 ans d’arrêt du traitement. Par contre, s’il y a un cancer, le pronostic est meilleur, le cancer plus petit et mieux différentié.
le facteur génétique : 5 % des cancer du sein.
Surcharge pondérale
Radiations

L’examen clinique :

interrogatoire : ATCD familiaux et personnels (premières règles, contraception orale, 1ere grossesse, nombre d’enfant, âge de la ménopause et THS ? circonstance de découverte.
examen : en début de cycle, nue, assise puis en décubitus dorsal. L’examen doit être bilatéral et comparatif.
inspection : rétraction du mamelon, couleur, forme, ride, déformation, symétrie, érosion, écoulement.
palpation : quadrant par quadrant, écoulement, si nodule, dire taille, consistance, limite et forme…

Classification : T N M (taille, nodule, métastase)

Taille :

Tis : carcinome in situ
T1 : inférieur ou égal à 2 cm
T1a : moins de 0.5 cm
T1b : moins de 1 cm
T1c : moins de 2 cm
T2 : entre 2 et 5 cm
T3 : plus de 5 cm
T4 : quelque soit la taille, mais avec des extension à la peau ou à la paroi thoracique.


Nodule :

N0 : pas de ganglion
N1 : ganglion mobile
N2 : a ganglion fixe
b ganglion fixe sur la chaîne mammaire interne
N3 : a ganglion sous claviculaire et axillaire
b ganglion axillaire et mammaire interne
c ganglion sus claviculaire

Métastase :

M0 : pas de métastase
M1 : métastase.

Les pronostics :

1. facteurs de risque de récidive en cas de traitement conservateur :

- âge. La femme de 35 ans à 4 fois plus de risque qu’une femme de plus de 55 ans.
- berge de résection. Il faut qu’elle soit de minimum 1 à 2 mm.
- présence à l’examen anatomopathologique d’embole vasculaire.
- carcinome intra-coralaire si extensif ou si haut grade nucléaire.
- grade histologique.

2. facteurs de risque de récidive en cas de mammectomie :

- nombre de ganglions atteints
- femme jeune
- envahissement de la peau ou du muscle pectoral
- taille de la tumeur.

3. facteurs de risque de récidive métastasique :

- femme très jeune ou de plus de 70 ans
- taille (plus la tumeur est grosse et plus elle est vieille et plus elle a pu envoyer des cellules migrantes.
- atteinte ganglionnaire
- type histologique
- embole vasculaire

Examens complémentaires :

 mammographie
 échographie
 IRM
 scanner
 bilan d’extension (poumon, os, SNC, foie) par Radio, scintigraphie,
 échographie…

Traitement :

Chirurgie:

- Conservatrice (tumorectomie) : juste curetage axillaire, conservation du sein
- Radicale : (mammectomie totale selon Patay : ablation du sein, curage axillaire complet) ou technique partielle. Technique conservatrice (juste curage axillaire)

Radiothérapie

Chimiothérapie (détruit d’éventuelles micrométastases à distance après chirurgie- Toxique, donc réservé q’aux femmes à risque élevé de métastases )
Hormonothérapie chez les femmes non ménopausées (diminue l’action des oestrogènes en cas de récepteurs hormonaux positifs)

La chirurgie réparatrice (reprise de la cicatrice de mammectomie) peut avoir lieu danss le même temps que la mammectomie ou être différée (prothèse gonflée au sérum physiologique, ou apport d’un lambeau musculo-cutané venant du grand dorsal ou du grand droit) (prise en charge à 100%)


Complication du curage axillaire : lymphocèle, lymphœdème, troubles nerveux, infection.

Soins infirmiers:

Pré-opératoire


 Prévoir bilan (NFS, BE, bilan coag :TP, TCA, plaquettes, hépatites B & C, CA 15.3)
 ECG, mammographie (+ - écho ?), radio thorax
 Accueil patiente dans le service : rassurer, informer, détecter angoisses
 Veille de l’intervention :

- Peser, température, tonte de l’aisselle, douche antiseptique, pas de bijoux, prothèses, vernis à ongles
- Prémédication prescrite par anesthésiste
- Rassembler tous les éléments du dossier pour le bloc + feuille liaison avec le bloc
- Laisser à jeun 6h avant heure du bloc (repas normal la veille)

 Jour opératoire
- Douche & préparation locale du champ opératoire
- Bas de contention si prescription
- Faire uriner
- Prémédication orale
- Chemise de bloc

Per-opératoire : préparation de la chambre
 Pied à perfusion
 Feuille de réa avec constantes : pls, T.A, EVA, Redon, Diurèse
Matériel O2
 Compresses, haricot
 Bassin

Post-opératoire:

 Installation patiente en décubitus dorsal, bras du côté opéré surélevé avec un coussin
 Sonnette à portée de main
 Prise de connaissance du geste chirurgical + prescriptions
 Surveillance :
- pls, TA, FR, conscience, EVA
- Coloration des doigts (cyanose peut être témoin d’un pansement trop compressif)
- Pansement : Aspect, écoulement anormal, gonflement, pansement compressif
- Redon(s) : Aspect, quantité, aspiration efficace
- Perfusion (côté opposé au curage axillaire) : Débit, point de ponction
- Oxygénothérapie : Débit, position correcte sonde
- Diurèse
- Reprise alimentation le soir même de l’intervention
- Mesure de l’EVA (prescriptions d’antalgiques selon protocoles )

Risques post-op
 Hémorragiques
- Surveillance pst, redons (avertir chirurgien en cas de sang rouge en quantité abondante)
- Infectieux
- Surveillance température, contenu redon (trouble= mise en culture à leur ablation), cicatrice (inflammatoire= prélèvement bactério)

 Hématome
- Surveillance pansement compressif

 Thrombo-emboliques
- Surveillance pouls, température
- Lever précoce dès le lendemain
- Couverture anticoagulante en cas de prédispositions

 Lymphoedème (ou « gros bras ») du membre supérieur (en cas de curage axillaire)

- Rare car kiné préventive
 Lymphocèle axillaire (en cas de curage axillaire)
- Collection de lymphe dans le creux axillaire, qui peut devenir gênante et douloureuse devant être ponctionnée.

 Perf retirée en général le lendemain
 Veiller à assurer autonomie de la patiente : aide à la toilette le lendemain de l’intervention
 Tenir compte des réactions lors de la réfection du pansement (considéré comme une mutilation) : trouver mots réconfortants
 Pour tumorectomie simple, le pansement est fait à J1 le jour de la sortie (lgénéralement, la patiente ôtera elle-même son pansement 2j après, à domicile)
 Drains gardés tant que persiste un écoulement
 Kinésithérapie dès le lendemain pour apprendre à la patiente à mobiliser son articulation scapulo-humérale


Sortie du service


 Coordonnées téléphoniques du service en cas de besoin
 RDV avec IDE à domicile selon aspect du pst à la sortie
 A sa sortie, lui pourra lui avoir été donné une prothèse externe (en silicone) à glisser dans son soutien gorge
 Prescription de prothèse faite dès sa prochaine consultation
 Kiné poursuivie à domicile (ordonnance prescrite)
 Surveillance au long cours
-Examen clinique :
- CA 15-3
- 3 consultations/an pendant 2 ans
- Puis 2 consultations par an pendant 3 ans
- Puis consultation annuelle

 Mammographie :
- Annuelle pendant 5 ans
- Dépistage ensuite tous les 2 ans
- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause reste à ce jour contre-indiqué chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, même considérées comme guéries


Conseils à la patiente:

 Douches possibles, pas de bains pendant 1 mois, bien sécher cicatrice
 Mettre le bras en surélévation sur un coussin pendant les périodes de repos
 Utiliser de préférence le bras du côté sain
 Natation bénéfique)
 Soigner toute lésion cutanée, même minime par désinfection locale
 Reprendre séances de drainage lymphatique manuel par un kiné si un œdème minime a tendance à apparaître ou à s’accentuer
 Détecter tous signes infectieux locaux (rougeur, chaleur, douleur, fièvre) afin de mettre en route rapidement un traitement adapté & éviter survenue d’une lymphangite grave

Ne pas faire:

 Exposer membre à la chaleur excessive (soleil, sauna, four de cuisine [port de gant de protection]…)
 Jouer avec des animaux familiers risquant de griffer
Effectuer des travaux ménagers ou jardinage sans protéger les mains
 Raser l’aisselle, soins d’ongles traumatisants (favorise infection)
 Porter des charges lourdes du côté opéré
 Pratiquer sport impliquant bras opéré (tennis, ski de fond, golf…)
 Porter vêtements trop serrés
 Mettre des bagues et bracelets trop serrés
 Effectuer des pressions sur le bras du côté opéré : injections, perfusion, prise de sang, pose garrot, prise de la tension artérielle, acupuncture
 Effectuer des mouvements répétitifs et prolongés (conduite, repassage, lavage des vitres, étendre du linge)